กับดักแห่งการตรวจสอบ – เมื่อการ Audit กลายเป็นความเสี่ยงเงียบที่น่ากลัวที่สุด

ถามว่าตรวจสอบอะไร ในบริบทนี้หมายถึง การตรวจสอบการปฏิบัติงานในแต่ละสาขานั้นๆ ว่ามีการควบคุมกำกับดูแล รวมถึงปฏิบัติงานเป็นไปตามขั้นตอน เป็นไปตามมาตรฐานที่ควรจะเป็นหรือไม่

.

ร้านอาหารที่มีคุณภาพต้องได้รับการตรวจมาตรฐานความสะอาด วัตถุดิบ เครื่องแบบพ่อครัว

.

โรงเรียนที่มีคุณภาพต้องได้รับการประเมินหลักสูตร ครูผู้สอน และวิธีการสอน

.

โรงพยาบาลที่มีคุณภาพต้องได้รับการตรวจสอบมาตรฐานการรักษา อุปกรณ์ทางการแพทย์ และการดูแลผู้ป่วย

.

โลกของการบินก็เช่นกัน เรามีการตรวจสอบกันตามวงรอบ สม่ำเสมอ และเข้มข้นมาก

.

ทว่า การเทน้ำหนักไปกับเรื่องนี้อย่างผิดที่ผิดทาง ผิดวัตถุประสงค์หลักของมัน ก็เท่ากับว่า องค์กรนั้นกำลังติดกับดักของการ Audit โดยไม่รู้ตัว และจะบอกว่าหลายประเทศทั่วโลกก็ตกเป็นเหยื่อของเรื่องนี้เช่นเดียวกัน

.

การตรวจสอบที่ดีควรเปิดเผยความเสี่ยง แต่ถ้าตรวจสอบโดยไม่เข้าใจข้อเท็จจริงอย่างลึกซึ้ง มันอาจสร้างความเสี่ยงขึ้นมาเองโดยไม่รู้ตัว

.

ในโลกแห่งการบินที่ความปลอดภัยคือหัวใจ ทุกกระบวนการย่อมต้องมีการควบคุม ตรวจสอบ และรายงานอย่างเข้มงวด

.

แต่ในบางครั้ง ..

.

เมื่อองค์กรหมกมุ่นอยู่กับการตรวจสอบมากเกินไป

.

เมื่อหน่วยงานภายนอกและภายในแข่งขันกันหาข้อบกพร่อง

.

เมื่อจุดประสงค์ของการ Audit ไม่ใช่เพื่อ “แก้ปัญหา” แต่เพื่อ “ทำให้ดูดี”

.

ความเงียบจะเริ่มแทรกซึม

.

ความเงียบที่ไม่มีใครพูดถึงภาระที่เพิ่มขึ้นของผู้ปฏิบัติงาน

.

ความเงียบที่บดบังความเหนื่อยล้าของเจ้าหน้าที่ที่ต้องลงสนามอยู่หน้างาน แล้วต้องกลับมานั่งแก้เอกสารกันหัวหมุน

.

ความเงียบที่ผลักให้บรรดาครูที่ควรจะมีเวลาไปเตรียมตัวสอน ไม่เหลือเวลาให้เตรียมบทเรียนใหม่ ไม่มีเวลาไปพัฒนาตัวเอง แต่ต้องมานั่งแก้ไขข้อค้นพบ (Finding) ที่บางครั้ง อาจไม่ได้เกี่ยวข้องตรงจุดอย่างแท้จริง

.

ความเงียบที่เราทุกคนคิดว่า “ทุกอย่างดูดี” เพียงเพราะกระดาษทุกแผ่นดูเรียบร้อย รายงานของเหล่านักตรวจสอบดูหนาดี

.

ในขณะที่ความเงียบนั้นพลางตัวอยู่อย่างลับๆ .. ความเสี่ยงก็ค่อยๆเบ่งบาน

.

เมื่อมาวิเคราะห์ดูแล้ว เห็นกับดักชิ้นใหญ่อยู่ 4 อย่างขวางทางอยู่ (อ้างอิงเนื้อหาสำคัญจากเว็บไซต์ aviationsafetyblog)

.

1. Audit Fatigue – มากเกินไปก็ไม่ดี

.

Audit ไม่ใช่สิ่งเลวร้าย ตรงกันข้าม มันคือกลไกสำคัญในการรักษาความปลอดภัยสำหรับองค์กรด้านการบิน

แต่ Audit ที่มากเกินไป หรือทำเพื่อคะแนน มากกว่าความเข้าใจ มักจะกลายเป็นสิ่งที่นักวิชาการด้านความปลอดภัยเรียกกันว่า “Audit Fatigue” หรือภาวะล้าในการตรวจสอบ

.

เมื่อทุกคนต้องวิ่งตามคำแนะนำแบบเช็กลิสต์ ติ๊กทุกๆช่องเหมือนหุ่นยนต์ ความคิดสร้างสรรค์ในการแก้ปัญหาก็จะหายไป

.

ยกตัวอย่าง

.

ครูการบินจะมีเวลาน้อยลงในการเตรียมสอน

.

พนักงานจะกลัวมากกว่าจะกล้าพูด

.

และที่เลวร้ายที่สุดคือ .. “ไม่มีใครกล้าบอกว่า ระบบนี้กำลังเดินผิดทาง”

.

สุดท้าย เมื่อเราตรวจสอบกันมากกว่าฟัง เราก็จะได้ความเงียบแทนคำเตือน

.

2. ทฤษฎี Blunt End vs Sharp End ความเข้าใจที่สวนทาง

.

เจมส์ รีซั่น (James Reason) ผู้คิดค้นโมเดล Swiss Cheese แบ่งคนในระบบออกเป็น 2 ฝั่งได้แก่

.

– Blunt End คือ เหล่าผู้บริหาร ผู้วางนโยบาย ผู้ตรวจสอบ

– Sharp End คือ ผู้ที่ทำงานจริง เช่น นักบิน ช่าง ครูการบิน ครูภาคพื้น ฯลฯ

.

ในโลกแห่งความจริง คนกลุ่ม Blunt End อาจมีความตั้งใจดี

.

แต่ถ้าพวกเขาไม่เข้าใจบริบทของ Sharp End สิ่งที่ดูดีในกระดาษ .. อาจเป็นกับดักในสนามปฏิบัติ

.

Audit ที่ออกแบบจากข้างบนโดยไม่มีการฟังเสียงจากข้างล่าง

.

คือ Audit ที่ “สร้างงาน” มากกว่าสร้างคุณค่า

คือ Audit ที่ใช้เวลาแก้รายงานมากกว่าการเตรียมความพร้อมให้กับนักบิน

คือ Audit ที่บีบผู้ปฏิบัติจนความผิดพลาดกลายเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้

อันที่จริงแล้ว Audit คือเครื่องมือทรงพลังที่ช่วยอุดรูรั่วของความเสี่ยงได้ดี ทว่า ..

.

เมื่อคนควบคุม ไม่ได้เข้าใจวิธีใช้เครื่องมือ ความปลอดภัยก็เป็นเพียงภาพลวงตา

.

3. Cognitive Load – ภาระที่สมองแบกไม่ไหว

.

การบินต้องใช้สมาธิอย่างสูง งานสอนบินยิ่งต้องใช้พลังงานมากกว่าการบินปกติทั่วไปถึงสองเท่า การซ่อมบำรุงอากาศยานต้องใช้ทักษะพิเศษเฉพาะทาง กลุ่มคนเหล่านี้คือกลุ่ม Sharp End พวกสายบู๊หน้างานจริง

.

แต่ถ้าครูการบินต้องมานั่งแก้ Audit report หลังเลิกบิน

.

ถ้าครูภาคพื้นต้องประชุมตอบข้อ finding ทั้งวัน

.

หากว่าเหล่าช่างต้องมาง่วนทำเอกสารมากกว่าการซ่อมเครื่อง

.

สมองของพวกเขาจะเต็มไปด้วยภาระที่ไม่ใช่งานหลัก

.

นั่นคือสิ่งที่เรียกว่า Cognitive Load หรือ “ภาระทางความคิด” ที่จะนำไปสู่ความผิดพลาดอย่างเงียบเชียบ

.

Cognitive Load เป็นทฤษฎีที่อธิบายวิธีการใช้ “หน่วยความจำช่วงสั้น (working memory)”

.

เมื่อผู้ปฏิบัติงานพบกับข้อมูลภาระงานที่มากล้น และพลังการประมวลผลของสมองมีขีดจำกัด หากข้อมูลมากเกินไป จะเกิดภาวะ Cognitive Overload ซึ่งจะไปลดทอนประสิทธิภาพในการทำงานลงอย่างมาก

.

ไม่มีใครอยากสอนแบบเร่งรีบ ไร้คุณภาพ

.

ไม่มีใครอยากบินแบบไม่ได้เตรียมตัวอะไรมาเลย

.

แต่นี่คือผลพวงของระบบที่เทไปแต่เรื่อง Audit เป็นหลัก ไม่เข้าใจแก่นแท้ของการ Audit จึงละเลยบริบทของมนุษย์ เพิกเฉยต่อภาระงานของคนที่อยู่หน้างาน

สุดท้าย

.

“เรากำลังปลูกฝังระบบใหม่ที่เน้นให้คนหน้างานขับเคลื่อนการบินได้จากงานเอกสาร แล้วหย่อนยานในงานถนัดจริงๆของพวกเขา”

.

4. Bureaucratic Capture – ความปลอดภัยที่ตกไปอยู่ในมือของเศษกระดาษ

.

อีกแนวคิดที่สำคัญคือ Bureaucratic Capture หรือ “กับดักของความปลอดภัยแบบระบบราชการ”

.

คือการที่องค์กรใช้ Audit เพื่อแสดงให้ดูดี มากกว่าที่จะเข้าไปแก้ที่จุดเสี่ยงจริงๆ

.

เป็นการตกหลุมพรางของ “ความปลอดภัยบนเศษกระดาษ” โดยละเลย “ความเสี่ยงในสนามรบที่แท้จริง”

.

แนวคิด “Bureaucratic Capture of Safety” มาจากแนวคิด Regulatory Capture และ Bureaucratization of Safety ซึ่งหมายถึงสถานการณ์ที่ “ระบบราชการด้านความปลอดภัย” (safety bureaucracy) ถูกให้ความสำคัญแทนความปลอดภัยจริง เช่น

.

– การเน้น ปริมาณการตรวจสอบ มากกว่า คุณภาพของการปฏิบัติ

– การสร้าง เอกสารจำนวนมาก แต่ไม่ได้เสริมสร้างวัฒนธรรมความปลอดภัยที่แท้จริง

– เมื่อ “กระดาษดูดี” แต่ “สนามบินไม่ปลอดภัยที่จะขึ้นบินจริง”

.

เกรกอรี สมิธ (Gregory Smith) ผู้เขียนหนังสือ Paper Safe หนังสือที่อธิบายว่าเหตุใดระบบการบริหารความปลอดภัยในองค์กร (ทั้งด้านสุขภาพและความปลอดภัยในอาชีพ) จึงอาจ “หลงทาง” ไปสู่ภาระงานเอกสารที่มากเกินจำเป็น

.

พร้อมตั้งคำถามว่าการมุ่งเน้นการตรวจสอบและการออดิทนั้นอาจทำให้เกิด “illusion of safety” หรือความปลอดภัยที่ดูดีแค่บนกระดาษ แต่ไม่สะท้อนไปยังการปฏิบัติจริง

.

หนังสือเล่มนี้เป็นการเรียกร้องให้ผู้บริหารหันมาโฟกัสที่ ผลลัพธ์เชิงคุณภาพ ของระบบความปลอดภัย ไม่ใช่แค่จำนวนเอกสารที่เสมือนการสร้างภาพให้ดูดี

บางครั้ง .. กระดาษอาจไม่ได้มีข้อผิดพลาด

.

แต่คนที่อยู่หน้างานจริงกลับกำลังอ่อนล้าและอาจพลาดในสิ่งที่ไม่ควรพลาด

.

“ความปลอดภัยไม่ใช่สิ่งที่เราเขียนประโยคสวยๆในรายงาน แต่คือสิ่งที่คนในองค์กรรู้สึกได้จากการทำงาน”

.

บทสรุปที่ต้องสะท้อนความจริง เพื่อหาความเปลี่ยนแปลงคือ .. ถึงเวลาหรือยังที่

.

– ผู้ตรวจสอบจะมีทักษะในการฟังมากกว่าการถาม

– องค์กรจะให้เวลาคนปฏิบัติงานมากกว่าการตอบรายงานและทำเอกสาร

– การตรวจสอบจะยึดความเสี่ยงที่แท้จริง มากกว่าการสร้างเช็กลิสต์เป็นพันหน้า

– ความเหนื่อยล้าจะไม่ถูกละเลย เพียงเพราะมันไม่ได้มีอยู่ในรายการ finding

.

Audit ที่ดีไม่ใช่การหาข้อผิดพลาดเพื่อเขียนรายงาน แต่คือการค้นหาความจริงถึงระดับก้นบึ้งเพื่อการเปลี่ยนแปลง

.

Audit ควรเป็นกลไกที่ “ช่วยให้การบินปลอดภัย” ไม่ใช่ “ฉุดรั้งคนที่กำลังพยายามบิน”

.

หากเรายังตรวจสอบแบบไม่เข้าใจ

.

ยังเน้นความถูกต้องของเอกสารมากกว่าความพร้อมของคน

.

ยังวัดองค์กรจากจำนวน finding มากกว่าคุณภาพของคนสอน

.

สุดท้าย .. สิ่งที่หล่นหายไปจะไม่ใช่เอกสาร

.

แต่คือความปลอดภัยที่เราคิดว่ามัน (อาจ) มีอยู่

.

“เพราะการบินไม่เคยล้มจากรายงานที่ไม่สมบูรณ์ แต่มักล้มจากคนที่เหนื่อยล้าเกินกว่าจะเตือนกันได้ทัน”

.

เรื่องกับดักของการตรวจสอบนี้ จะว่าไปแล้ว .. มีเหมือนกันแทบทุกวงการ

.

….

.

อธิบายเสริม

.

คำว่า “Finding” ในบริบทของการ Audit หมายถึง ข้อค้นพบหรือข้อบกพร่องที่ผู้ตรวจสอบระบุว่า หน่วยงานยังดำเนินการไม่สอดคล้องกับข้อกำหนด มาตรฐาน หรือแนวปฏิบัติที่ควรเป็น ซึ่งองค์กรจะต้องดำเนินการ “ตอบกลับ” หรือ “แก้ไข” ให้ครบถ้วนตามที่ระบุไว้

.

.

อ่านบทความอื่นๆได้ใน Facebook Page : Hovering Inspirations 👇

https://www.facebook.com/profile.php?id=61558412223812&mibextid=ZbWKwL