บางครั้งอุบัติเหตุก็ไม่ได้เริ่มจากการตัดสินใจครั้งสุดท้ายบนเที่ยวบินนั้นๆ แต่มันเริ่มขึ้นตั้งแต่เกือบสองปีก่อนหน้า
.
ลองจินตนาการว่ามีโซ่เส้นหนึ่ง
.
มันดูแข็งแรง ไม่มีทีท่าว่าจะขาด
.
แต่ลึกลงไปในนั้น กลับมีข้อเล็กๆ ข้อหนึ่ง ที่เริ่มร้าวโดยไม่มีใครรู้ และต่อมา ก็มีข้อเล็กๆอีกหลายข้อ ที่ค่อยๆร้าวตามๆกันมา
.
และเมื่อเวลาผ่านไป แรงกระแทก ความเร่งรีบ ความเข้าใจผิด และความไว้ใจผิดที่ทับซ้อนกัน
.
ก็ทำให้ “ข้อร้าว” หนักขึ้น กระทั่งถึงจุดที่โซ่เส้นนี้ขาดลงในที่สุด
.
ในโลกการบิน เราเรียกมันว่า “The Error Chain’ หรือ ‘ห่วงโซ่แห่งความผิดพลาด’
.
บทเรียนหนึ่งจากตำราบริสโต วิชา Human Performance and Limitations ที่ใช้สอนนักบินทั่วโลก ได้ระบุชัดว่า อุบัติเหตุทางอากาศส่วนใหญ่มักไม่ได้เกิดจากความผิดพลาดเพียงจุดเดียว
.
แต่มักเป็น “ลำดับของข้อผิดพลาดที่เชื่อมโยงกัน”
.
ซึ่งถ้าเพียงแค่มีใครสักคนหยุดข้อที่ร้าวในห่วงโซ่นี้ได้ก่อน โศกนาฏกรรมอาจไม่เกิดขึ้นเลยก็ได้
.
“An error chain is described as a related sequence of errors which may lead to an accident or incident.”
.
หนึ่งในตัวอย่างที่สะเทือนใจที่สุด ที่หนังสือหยิบยกขึ้นมาศึกษา คือเหตุการณ์จริงที่เกิดขึ้นกับเครื่องบิน DC-10 ของสายการบินแอร์นิวซีแลนด์
.
ที่พุ่งชนภูเขาไฟในแอนตาร์กติกา พร้อมคร่าชีวิตผู้โดยสารและลูกเรือทั้งลำ รวม 257 ชีวิต ไม่มีใครรอดจากเหตุการณ์ในครั้งนั้น
.
วันนั้น บนยอดเขาเอเรบัส (Mount Erebus) หิมะขาวปกคลุมทั้งยอด ภูเขาถูกบดบังด้วยม่านหมอกที่ขาวโพลน มันมาพร้อมกับความผิดพลาดที่มีจุดเริ่มต้นมาตั้งแต่สองปีก่อนหน้า ซึ่งไม่มีใครรู้ตัวเลย
.
วันที่ 28 พฤศจิกายน ค.ศ.1979
.
เที่ยวบิน Air New Zealand เที่ยวบินที่ 901 ภารกิจบินชมวิวเหนือขั้วโลกใต้ เส้นทางบินจากออกแลนด์ (Auckland) ลงใต้ไปยังทวีปแอนตาร์กติกา โดยจะลดระดับลงใกล้ฐานวิจัยแมคเมอร์โด (McMurdo) เพื่อให้ผู้โดยสารได้ชมทัศนียภาพอันงดงามของทวีปน้ำแข็ง
.
ทว่า .. เครื่องบินกลับบินชนเข้าเต็มแรงกับภูเขาไฟเอเรบัส (Mount Erebus) บนเกาะรอสส์ (Ross Island)
.
ตอนนั้น กัปตันและลูกเรือเชื่อว่าพวกเขากำลังบินอยู่เหนือทะเล แต่ความจริงคือพวกเขากำลังอยู่ในเส้นทางที่พุ่งตรงเข้าสู่ภูเขาโดยไม่รู้ตัว
.
และเมื่อหมอกซาลง หิมะขาวจาง
.
เสียงก็เงียบ
.
ไม่มีคำเตือนจากเครื่องมือใด
.
และภาพสุดท้ายที่นักบินเห็น คือ “ความว่างเปล่า” ข้างหน้า
.
ก่อนจะกลายเป็นเสียงกระแทกที่แรงที่สุดเหนือทวีปแอนตาร์กติกา ณ เวลานั้น
.
ลำดับของห่วงโซ่แห่งความผิดพลาด (The Chain of 11 Errors).
เหตุการณ์นี้ไม่ได้เริ่มที่การตัดสินใจของกัปตันในวันนั้น .. แต่มันเริ่มต้นขึ้นเมื่อสองปีก่อน
และสะสมเป็นข้อผิดพลาดที่นักวิเคราะห์บอกว่ามีห่วงโซ่เล็กๆที่ร้าวถึง 11 ชั้น ซึ่งไม่มีใครสังเกตเห็นมัน
.
1st Error – พิกัดที่ผิด ที่เริ่มต้นจากมนุษย์.
เส้นทางบินชมวิวนี้ได้รับอนุมัติจากกรมการบินพลเรือนของนิวซีแลนด์ในปี 1977
.
ปี 1978 ฝ่ายภาคพื้นของ Air New Zealand ป้อนพิกัดของที่หมายผิดในระบบคอมพิวเตอร์
.
แทนที่จะป้อนพิกัด S77°53.0′ E166°48.0′ → กลับป้อนเป็น S77°53.0′ E164°48.0′ (ที่หมายเดิมคือฐานวิจัยแมคมอร์โด พื้นที่เป็นธารน้ำแข็ง มีทัศนียภาพที่สวยงาม)
.
→ ความผิดพลาด 2 องศานี้ดูเหมือนเล็กน้อย
.
แต่พาเส้นทางบินไปอยู่ “ทางตะวันตกของภูเขา” ซึ่งบังเอิญเส้นทางที่ผิดนี้ .. ดัน “ปลอดภัย”
.
2nd Error – ระบบตรวจสอบหลายชั้น .. แต่ไม่มีใครเห็น.
แม้จะมีการตรวจสอบระบบต่างๆจากหลายฝ่ายอยู่เป็นประจำ แต่ไม่มีใครจับได้ว่าพิกัดนี้ผิด
.
ความเชื่อที่ว่า “ระบบที่ถูกตรวจสอบดีแล้ว” กลายเป็นกับดัก
.
3rd Error – ลูกเรือก่อนหน้า .. เข้าใจว่ามันคือแผนใหม่.
ลูกเรือที่บินในเส้นทางนี้มาแล้วหลายเที่ยวเห็นว่า
.
เส้นทางใหม่นี้ดูปลอดภัย .. ลดระดับความสูงลงได้ง่าย เพราะบินเหนือทะเล
.
จึง “เข้าใจเอาเอง” ว่าเป็นการวางแผนที่ตั้งใจ
.
→ ไม่มีใครรายงานหรือทักท้วง
.
4th & 5th Errors – แผนที่ไม่มีเส้นทาง – ไม่มีใครรู้ว่ามันเปลี่ยน.
วันที่ 9 พ.ย.1979 มีการบรีฟลูกเรือโดยหัวหน้าหน่วยงานที่กำกับดูแลเส้นทางบิน
.
แต่ “แผนที่ภาพรวม” ที่ใช้ในการอธิบาย กลับ “ไม่มีเส้นทางที่เปลี่ยนใหม่โดยไม่ได้ตั้งใจนั้น” ถูกวาดเอาไว้
.
→ ผลคือ .. ไม่มีใครรู้ว่าจุดหมายจริงๆอยู่ตรงไหนกันแน่
.
6th Error – กัปตันเที่ยวบินก่อนหน้าแจ้งเตือน .. แต่ถูกตีความผิด.
วันที่ 14 พ.ย.1979 กัปตันเที่ยวบินก่อนหน้ามีความรู้สึกว่าพิกัดในระบบไม่แม่น
.
เขาแจ้งให้ฝ่ายที่รับผิดชอบทราบ และเสนอให้ตรวจสอบเส้นทางอีกครั้ง
.
แต่ถูกเข้าใจผิดว่า “เขาอยากเปลี่ยนไปใช้พิกัดใหม่”
.
→ เรื่องจึงถูกส่งต่อแบบผิดเจตนา
.
7th Error – ข้อเสนอจากกัปตัน .. ถูกพักไว้จนสายเกินไป.
ข้อเสนอถูกส่งถึงฝ่ายนำทางตั้งแต่วันที่ 16 พ.ย.1979 แต่ไม่มีใครรีบดำเนินการตรวจสอบ
.
→ ต้องรอถึง สัปดาห์ถัดไป กว่าจะเริ่มดำเนินการ
.
(ซึ่งเป็นวันก่อนหน้าเที่ยวบิน 901 เพียงหนึ่งวันเท่านั้น)
.
8th Error – เปลี่ยนพิกัดกลับไป “ถูกต้อง” โดยไม่แจ้งนักบินและลูกเรือ.
วันที่ 27 พ.ย.1979
.
ฝ่ายวางแผนเที่ยวบินเปลี่ยนพิกัดกลับไปเป็นจุด ที่ถูกต้องตามแผนเดิม (จุดที่คิดว่าจะใช้เมื่อเกือบสองปีก่อน)
.
ซึ่งจะพาเครื่องบิน บินตรงผ่านภูเขาไฟเอเรบัส (Mount Erebus) เพื่อมุ่งหน้าไปสู่ฐานวิจัยแมคเมอร์โด (McMurdo Station) แทนที่จะบินอ้อมไปทางทะเล
.
→ ปัญหาไม่ใช่การเปลี่ยนพิกัด
→ ปัญหาอยู่ที่ .. ไม่มีใครบอกลูกเรือ
.
9th Error – ระบบแจ้งเตือนล้มเหลว – ลูกเรือไม่รู้ว่าทุกอย่างเปลี่ยนแล้ว.
ข้อความแจ้งเตือน (Flash Ops Message) ที่ควรบอกนักบินถึงการเปลี่ยนแปลงของระบบ .. ไม่ถูกส่ง
.
→ ลูกเรือของเที่ยวบิน 901 ใช้ความเข้าใจเก่า โดยคิดว่า “ยังคงบินไปเหนือช่องแคบแมคเมอร์โดเพื่อไปชมวิวบริเวณธารน้ำแข็งใกล้ฐานวิจัยตามเดิม”
.
10th Error – คำว่า “McMurdo” ที่ทำให้ ATC เข้าใจผิด.
แผนบินที่ส่งให้หอบังคับการใช้คำว่า “แมคเมอร์โด (McMurdo)” แต่ ไม่ระบุพิกัด
.
ATC จึงคิดว่าเที่ยวบินนี้จะบินเส้นทางเดิม
.
→ ไม่มีใครเตือน ไม่มีใครสังหรณ์
.
11th Error – นักบินลดระดับลงในหมอก .. โดยไม่รู้ว่าภูเขาอยู่ตรงหน้า.
ลูกเรือลดระดับลงต่ำสุดตามโปรไฟล์ที่พวกเขา “เชื่อ” ว่ากำลังบินอยู่เหนือทะเล
.
แต่สภาพอากาศวันนั้นคือ sector whiteout ด้วยเพราะมีเมฆและหิมะบังภูเขาทั้งลูกจนดูเหมือนไม่มีอะไรขวางหน้า มันคือการพรางสายตาจากธรรมชาติที่แนบเนียนที่สุด
.
→ เครื่องบินชนเข้ากับไหล่เขาเอเรบัส (Mount Erebus)
→ เวลา 12:49 น. ไม่มีผู้รอดชีวิต
.
อธิบายอย่างละเอียด.
ก่อนหน้านี้ พิกัดผิด แต่ยัง “ปลอดภัยด้วยโชคช่วย”.
– ตั้งแต่ปี 1977 พิกัดของที่หมายในระบบการบินนั้นผิดพลาด โดยผิดไปประมาณ 2 องศา
– พิกัดนี้พาเครื่องบินไปทางทิศตะวันตกของภูเขาเอเรบัส → ผ่านเหนือช่องแคบทะเลแมคเมอร์โด ซึ่งปลอดภัย
– หลายเที่ยวบินที่ผ่านมา นักบินที่ทำการบินไม่ได้รู้ว่าพิกัดผิด → เพราะเส้นทางดูปลอดภัยและบินผ่านได้เสมอ
.
วันที่ 28 พ.ย.1979 พิกัดถูกแก้ไขให้ “ถูกต้อง” แต่นักบินไม่รู้.
– ฝ่ายนำทางภาคพื้นเปลี่ยนพิกัดใน Flight Plan กลับไปเป็นพิกัดที่พวกเขาเชื่อว่าถูกต้อง (ตำราบริสโตบอกแก้เป็น S77°52.7′ E166°58.0′ ขณะที่รายงานบทวิเคราะห์หลายแห่งระบุว่าเจ้าหน้าที่แก้ไขเป็น S77°52.0′ E167°03.0′)
– ฝ่ายนำทางไม่ได้ส่ง “Flash Message” หรือข้อความด่วนที่จะต้องแจ้งให้กัปตันและลูกเรือทราบทุกครั้งเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงเช่นนี้
.
นักบินยังเชื่อว่าเส้นทางยังคงพาไปที่ช่องแคบแมคเมอร์โด → จึงลดระดับลงเต็มที่ แต่ความเป็นจริง เส้นทางกลับพาไปชนไหล่เขาด้านล่างของภูเขาอเรบัสพอดี.
สภาพอากาศช่วยพรางความจริง.
– วันนั้นสภาพอากาศเอื้อให้เกิดปรากฎการณ์ sector whiteout ทำให้มองไม่เห็นว่าเบื้องหน้าเป็นภูเขา ไม่ใช่ทะเล
– สภาพแสงกระจายจากหิมะ + เมฆสีขาว ทำให้นักบินคิดว่าเห็นวิวได้ไกล
→ แต่จริงๆ แล้วภูเขาอยู่ตรงหน้า ห่างเพียงไม่กี่ไมล์
.
สรุปว่า.
– พิกัดที่ผิดเดิม (ตั้งแต่ปี 1977 ถึง 1979) = ปลอดภัย “โดยบังเอิญ”
– พิกัดที่ถูกเปลี่ยนกลับ = เส้นทางอันตราย แต่ ไม่มีใครแจ้งลูกเรือ
– ลูกเรือจึงลดระดับลงตามแผนที่เข้าใจผิด → จนไปชนภูเขาจังๆ
.
ความอันตรายไม่ได้อยู่ที่ระบบผิด
.
แต่อยู่ที่ การเปลี่ยนแปลงอย่างเงียบเชียบในระบบ ซึ่งคนใน cockpit ไม่รู้ตัว
.
ห่วงโซ่ที่เริ่มจากความตั้งใจ “แก้ไขให้ถูก” แต่ ไม่สื่อสาร ก็อาจอันตรายกว่าการปล่อยให้ผิด .. ทั้งๆที่รู้ว่าผิด
.
ความผิดพลาดแฝง vs ความผิดพลาดที่เห็นผลทันที.
ในเหตุการณ์นี้ นักจิตวิทยาการบินแบ่งข้อผิดพลาดออกเป็น 2 ประเภทใหญ่ได้แก่
.
Latent Errors (ความผิดพลาดแฝง).
คือข้อผิดพลาดที่หลบซ่อนอยู่ในระบบ เช่น การป้อนพิกัดผิด มันไม่แสดงผลทันที แต่นอนรอจังหวะที่จะ “ปล่อยพิษ” ออกมา
เช่นเดียวกับไวรัสในร่างกาย ที่ไม่แสดงอาการ จนกว่าจะถึงวันที่ภูมิคุ้มกันอ่อนแรง
.
Active Errors (ความผิดพลาดที่เห็นผลทันที).
คือข้อผิดพลาดที่ส่งผลทันที เช่น การเข้าใจผิดในตำแหน่งระหว่างบิน
มักเกิดขึ้น “ต่อหน้าต่อตา” และมักเป็นข้อสุดท้ายที่พาเราเข้าสู่อุบัติเหตุ มันคือ ปลายโซ่ ที่มองผิวเผินแล้วคิดว่านี่คือต้นเหตุหลัก
.
แต่หากมองลึกลงไป มันไม่ใช่ความผิดของนักบิน ณ วินาทีนั้นเพียงคนเดียว
แต่มันคือ ผลสะสมของระบบที่มีรอยรั่ว ห่วงโซ่เล็กๆที่มีรอยร้าว มาแล้วหลายปี
.
เหตุการณ์ครั้งนั้น ไม่ได้สะเทือนเฉพาะใจของครอบครัวผู้สูญเสีย
แต่มันสะเทือนถึงโครงสร้างขององค์กร
.
ภายหลังการสืบสวนสอบสวน พบว่ามีความบกพร่องในแง่ของวัฒนธรรมองค์กร (ซึ่งเรื่องนี้ไว้จะมาขยายความเป็นภาคต่อของบทความนี้ให้ฟังพรุ่งนี้ )
)ผู้พิพากษาปีเตอร์ มาฮอน (Peter Mahon) ได้รับมอบหมายให้เป็นผู้ตรวจสอบอิสระ ได้พูดประโยคที่กลายเป็นตำนานของคนนิวซีแลนด์เอาไว้ว่า
.
“An orchestrated litany of lies.”
(มันคือการโกหกอย่างเป็นระบบ)
.
การที่ไม่มีใครกล้าทัก
.
การที่ไม่มีใครกล้าสงสัย
.
การที่ทุกคนเชื่อว่า “คนก่อนหน้าทำไว้แล้ว” หรือ “ก็เขา .. ทำตามๆกันมา”
.
คือความเงียบที่พาเครื่องบินทั้งลำชนภูเขาทั้งลูก
.
คือความเงียบที่ไม่มีใครกล้าแตะไปถึงต้นตอที่แท้จริงสักที
.
แง่คิดสุดท้าย.
ในชีวิตของเรา .. ไม่ว่าจะในห้องนักบิน ออฟฟิศ หรือครอบครัว อุบัติเหตุมักไม่ได้เกิดจากความผิดเพียงครั้งเดียว
.
แต่มันเกิดจากความผิดเล็กๆ หลายข้อ
.
ที่ไม่มีใครหยุดหรือทักท้วงมันไว้
.
“ห่วงโซ่แห่งความผิดพลาด” ไม่ได้รอให้ใครตั้งใจทำผิด
.
แต่มันแค่ต้องการให้ทุกคน .. เงียบ
.
จงกล้าทัก
.
จงกล้าตั้งคำถาม
.
และจงเชื่อว่า .. การแก้ไขความผิดพลาดเล็กๆ ง่ายๆเพียงข้อเดียว
.
อาจช่วยรักษาชีวิตของคนนับร้อยเอาไว้ได้
.
.
อ่านบทความอื่นๆได้ใน Facebook Page : Hovering Inspirations 👇
https://www.facebook.com/profile.php?id=61558412223812&mibextid=ZbWKwL