ทุกอุตสาหกรรมที่เน้นเรื่องความปลอดภัยเป็นหลัก มักให้ความสำคัญกับการวิเคราะห์หาสาเหตุที่แท้จริงของอุบัติเหตุหรือความผิดพลาดต่างๆที่เกิดขึ้น
.
การหารากเหง้าของสาเหตุ ล้วนมีเป้าหมายเดียวกันคือเพื่อ ‘ดับ’ รากเหง้านั้น พร้อมวางแนวทางให้คนทำตาม ด้วยหวังว่าอุบัติเหตุที่เคยเกิด มันจะไม่เกิดขึ้นอีก
วงการบินมีคำนึงที่ใช้บ่อย คำว่า Root Cause Analysis เรียกสั้นๆว่า RCA
.
โครงสร้างของ RCA ถูกแบ่งออกเป็น 5 ขั้นตอน ได้แก่
.
1. Problem Identification
ระบุว่าเกิดปัญหาอะไร เกิดขึ้นที่ไหน เมื่อไร อย่างไร เช่น นักบินลืมกางล้อ ก่อน Landing
.
2. Causal Factor Determination
หา ‘ต้นตอ’ และ ‘ปัจจัยร่วม’ ที่ทำให้เกิดปัญหา เช่น ความเคยชิน การหลงลืม การถูกหลอกล่อในเรื่องอื่น
.
3. Data Collection
รวบรวมข้อมูลให้ครบทั้งจากในเครื่องบิน (FDR) พยาน วิดีโอ สภาพอากาศ ฯลฯ
.
4. Significant Factor Identification
วิเคราะห์ข้อมูลเพื่อแยกให้ได้ว่าอะไรคือ ‘สาเหตุสำคัญ’ ที่ต้องจัดการก่อน
.
5. Corrective Action Development & Outcome Measurement
วางแนวทางแก้ไข พร้อมประเมินผลในระยะยาว (จะวัดได้อย่างไรว่า .. ปัญหานั้นได้ถูกแก้ไขแล้วจริง ?)
….
สรุปได้ว่า Root Cause Analysis (RCA) ในทางการบิน คือกระบวนการวิเคราะห์อย่างเป็นระบบเพื่อตรวจสอบว่า ‘เหตุใด’ ความผิดพลาดหรืออุบัติเหตุจึงเกิดขึ้น โดยไม่มุ่งหาคนผิด แต่เน้นหาสาเหตุที่แท้จริง (Root Cause) ซึ่งอาจเป็นข้อบกพร่องของระบบ การฝึกอบรม การจัดการ หรือวัฒนธรรมองค์กร เพื่อกำหนดแนวทางป้องกันไม่ให้ปัญหาเกิดซ้ำอีกในอนาคต
….
คราวนี้ลองมาพิจารณาหลักของชาวพุทธที่ชื่อว่า ‘อริยสัจ 4’ พอมาเจาะลึกดีๆจะพบความเชื่อมโยงกับเรื่อง RCA อย่างชัดเจน ที่สำคัญ หลักธรรมนี้ถูกเผยแผ่มานานมากกว่า 2,500 ปีแล้ว
.
หลักธรรมนี้มีเป้าหมายสำคัญคือเพื่อดับทุกข์ หากมองคำว่า ‘ทุกข์’ นี้เป็นปัญหา เป็นความผิดพลาด เป็นอะไรก็ตามแต่ที่เราไม่อยากได้ ไม่อยากให้มันเกิด แล้วเราต้องการที่จะ ‘ดับ’ มัน
.
อริย = ประเสริฐ / สัจ = ความจริง
.
อริยสัจ 4 หมายถึง ความจริงอันประเสริฐ มี 4 อย่าง เป็นเรื่องเบสิกที่ชาวพุทธถูกปลูกฝังกันมาตั้งแต่เด็กๆ ที่สำคัญ หลักอันประเสริฐนี้ นำมาใช้ได้กับทุกปัญหาในโลก
.
อธิบาย 4 หลักสำคัญได้ง่ายๆดังนี้
.
1. ทุกข์ = ปัญหาที่เกิดขึ้น
2. สมุทัย = สาเหตุของปัญหานั้น
3. นิโรธ = สภาวะที่ปัญหานั้นถูกดับไป
4. มรรค = แนวทางปฏิบัติสู่การดับปัญหา
.
สังเกตดีๆจะพบความเชื่อมโยงระหว่าง อริยสัจ 4 กับ RCA ดังนี้
.
1. ทุกข์ = Problem Identification – ระบุปัญหาว่าคืออะไร หรือ ความผิดพลาดที่เกิดขึ้นคืออะไร
2. สมุทัย = Causal Factor Determination + Data Collection + Significant Factor Identification – สืบหาสาเหตุและรวบรวมสาเหตุทั้งหมด จนพบถึงต้นตอของปัญหานั้น
3. นิโรธ = Outcome Goal – ดับปัญหานั้นอย่างถาวร (ข้อนี้ไม่มีอยู่ในโครงสร้างของ RCA แต่นี่คือเป้าหมายสำคัญที่ RCA ต้องการ)
4. มรรค = Corrective Action Development & Outcome Measurement – วางแนวทางสู่การดับปัญหานั้น
…
ลองเอากรณีศึกษาในอดีตมาวิเคราะห์หารากเหง้าและแนวทางในการดับ ‘ทุกข์’ โดยใช้ โมเดลอริยสัจ 4 กันสักนิด
.
ปี 2022 กรณีเครื่อง Piper PA-24 400 ลงจอด ณ สนามบินเบนสัน เมืองแอริโซนา ประเทศสหรัฐอเมริกา แล้วนักบินลืมกางล้อ ส่งผลให้ลำตัวของเครื่องพัง (ไม่มีผู้ได้รับบาดเจ็บ)
.
1. ทุกข์ (Problem Identification)
.
ปัญหาคือเครื่องบินลงจอดโดยไม่กางล้อ ทำให้เกิด belly landing เสียหายต่อโครงสร้างแต่ไม่มีผู้บาดเจ็บ
.
2. สมุทัย (Causal Factor Determination + Data Collection)
.
ข้อมูลพบว่านักบินลืมกางล้อขณะกำลังจะลงจอด ไม่ได้ทำเช็กลิสต์ แต่ distracted (ถูกเบี่ยงเบนความสนใจ) จากการรับรายงานว่ามีกวางอยู่ใกล้รันเวย์ในขณะนั้น
.
ต้นเหตุเชิงระบบคือขาดการใช้ checklist และ มี task saturation (ภาวะที่บุคคลมีภาระงานมากเกินกว่าที่สามารถจัดการได้อย่างมีประสิทธิภาพ ทำให้เกิดความเครียด ประสิทธิภาพลดลง และอาจนำไปสู่ความผิดพลาดได้)
.
3. นิโรธ (Outcome Goal)
.
กำหนดเป้าหมายคือ ต้องไม่มี gear-up ขณะลงจอดอีก นั่นคือ การ ‘ดับ’ ปัญหานี้ ให้ได้
.
ซึ่งต้องจัดการกับการเบี่ยงเบนจาก checklist และ สร้างทักษะเรื่องการจัดการภาระงานในห้องนักบิน เพื่อมิให้เกิดการถูกเบี่ยงเบนความสนใจขึ้นมาอีก
.
4. มรรค (Corrective Action Development & Outcome Measurement)
.
วางแนวทางเชิงรุกเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดปัญหาแบบเดิมซ้ำอีก เช่น
.
– แนะนำให้เพิ่ม “final gear down callout” ระหว่างขั้นตอน approach
– เน้นย้ำการฝึกอบรม โดยให้ย้ำว่าต้องทำเช็กลิสต์เสมอ แม้ถูกเบี่ยงเบนความสนใจในเรื่องใดก็ตาม เสริมสร้างทักษะด้านการจัดการภาระงานในห้องนักบิน
– ติดตามและประเมินผลภายหลังการวางแนวทางไว้ให้คนปฏิบัติตามแล้วว่า .. ยังมีกรณีลืมกางล้อเกิดขึ้นอีกไหม
….
นี่แค่ยกตัวอย่างง่ายๆเพื่อแสดงให้เห็นความสัมพันธ์ของหลักคิด ซึ่งทั้งสองโมเดลมีจุดร่วมที่น่าสนใจคือ
.
– ทั้งอริยสัจ 4 และ RCA ต่างก็ไม่ใช่การสืบหารากเหง้าโดยเน้นไปที่ว่า ‘ใครผิด’ แต่เป็นการหาว่า ‘อะไรในระบบนี้ ที่ทำให้ความผิดพลาดเกิดขึ้นซ้ำแล้วซ้ำอีก หรือแม้แต่เป็นความผิดพลาดในครั้งแรกก็ตาม’
– ทั้งสองกระบวนการต้องอาศัย ‘โยนิโสมนสิการ’ คือ มีระบบคิดใคร่ครวญอย่างแยบคาย ไม่ใช่การด่วนสรุป แต่เป็นการฟังข้อมูลจากหลายๆด้านอย่างลึกซึ้ง
– ทั้งสองเป็นกระบวนการที่มีเป้าหมายเดียวกัน ไม่ใช่แค่ ‘รู้ว่าเกิดอะไรขึ้น’ แต่คือ ‘รู้ว่าจะทำอย่างไรให้ไม่เกิดขึ้นอีก’
.
สรุป
.
อริยสัจ 4 คือ RCA ที่ฝังอยู่ในหลักการอันประเสริฐซึ่งมีมานานนับพันปี ทั้งสองต่างมุ่งไปสู่สิ่งเดียวกัน คือ มองทะลุให้ถึงแก่นของปัญหาอย่างแท้จริง เพื่อนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงที่ยั่งยืน
.
สิ่งที่ต่างอาจมีนิดเดียวคือ ทุกอุตสาหกรรมที่เน้นความปลอดภัยใช้ RCA เสมือนเป็นเครื่องมือวิเคราะห์ ในการหารากเหง้าของปัญหา ในขณะที่อริยสัจ 4 คือเครื่องมือทรงพลังที่ใช้ได้ลึกในระดับของการ ‘ปลุกปัญญา’
.
RCA ใช้ได้ดีในทางโลก ในขณะที่ อริยสัจ 4 ใช้ได้ทั้งทางโลกและทางธรรม
….
.
อ่านบทความอื่นๆได้ใน Facebook Page : Hovering Inspirations 👇
https://www.facebook.com/profile.php?id=61558412223812&mibextid=ZbWKwL