ความผิดพลาดต่างๆที่เกิดขึ้นในวงการบิน
.
ไม่ได้เริ่มต้นจากค้อนตกใส่ใบพัด
.
แต่มักเริ่มจาก ‘ความเงียบ’ ที่ไม่มีใครทัก
.
และ ‘ความเคยชิน’ ที่ไม่มีใครกล้าตั้งคำถาม
.
ในช่วงปลายทศวรรษ 1980 ถึงต้นยุค 1990
.
เกิดอุบัติเหตุทางอากาศจำนวนมาก เมื่อตรวจสอบภายหลังพบว่า จุดเริ่มต้นไม่ใช่ระบบไฟฟ้าหรือเครื่องยนต์กลไกเสียหาย แต่กลับเป็น ‘พฤติกรรมของมนุษย์’
.
โดยยุคนั้นผู้คนให้ความสำคัญกับเรื่องการซ่อมบำรุงอากาศยานเป็นอย่างมาก
.
หน่วยงานด้านความปลอดภัยการบินของแคนาดา (Transport Canada) ได้ร่วมมือกับผู้เชี่ยวชาญในอุตสาหกรรมการบิน เพื่อศึกษาปัจจัยมนุษย์ที่นำไปสู่ข้อผิดพลาดในด้านการซ่อมบำรุงเครื่องบิน และได้พัฒนาแนวคิดที่เรียกว่า Dirty Dozen หรือ ’12 จุดอ่อนของมนุษย์ในงานซ่อมบำรุงอากาศยาน’
.
คำว่า ‘Dirty Dozen’ ถ้าแปลตรงตัวคือ ‘สิ่งสกปรก 12 อย่าง’ แต่ในทางเทคนิค หมายถึง 12 ปัจจัยที่ซ่อนอยู่ในการทำงาน ที่ทำให้ช่างซ่อมเกิดข้อผิดพลาดโดยไม่รู้ตัว
.
มันไม่ใช่ความผิดส่วนบุคคล แต่มันคือพฤติกรรมที่ ‘เกิดซ้ำ’ และเป็นระบบอย่างแยบยล
.
ในเวลาต่อมา บริษัทซ่อมอากาศยานระดับโลกของสหรัฐฯ ที่ชื่อว่า ฮอว์คเกอร์ แปซิฟิก แอโรสเปซ (Hawker Pacific Aerospace)
.
ซึ่งอยู่ในเครือของ ลุฟท์ฮันซา เทคนิก เอจี (Lufthansa Technik AG) ได้ต่อยอดแนวคิดนี้เพิ่มขึ้นมาอีก
.
โดยระบุว่า ยังมีอีก 3 พฤติกรรมสำคัญที่สร้างความผิดพลาดอย่างเงียบงัน และควรถูกรวมเข้าไปในแนวคิดนี้ด้วย
.
จึงกลายเป็นแนวคิดใหม่ที่เรียกว่า ‘Filthy Fifteen’
.
Filthy แปลว่า ‘สกปรก’ / Fifteen แปลว่า สิบห้า
.
กลายเป็น 15 เงาเงียบที่บั่นทอนคุณภาพของงานซ่อมบำรุง รวมไปถึงงานบินบนฟ้าของเหล่านักบินด้วย
.
ย้อนกลับไปที่ Dirty Dozen อีกที
.
Dirty Dozen คือ 12 ปัจจัยหลักที่ส่งผลต่อความผิดพลาดของมนุษย์ (Human Error)
.
โดยเฉพาะในอาชีพที่ต้องใช้ความถูกต้องและความแม่นยำสูง เช่น ช่างซ่อมอากาศยาน และนักบิน
.
ปัจจัยเหล่านี้ไม่ใช่ความผิดส่วนบุคคล
.
แต่มักเกิดจากสภาพแวดล้อม แรงกดดัน หรือวัฒนธรรมองค์กรที่คนมักมองข้าม
.
ปัจจัยทั้ง 12 อย่างประกอบไปด้วย
.
1. Lack of Communication – ขาดการสื่อสาร
2. Distraction – มีสิ่งรบกวนสมาธิ
3. Lack of Resources – ขาดทรัพยากรที่จำเป็น
4. Stress – ความเครียดจากงานหรือชีวิตส่วนตัว
5. Complacency – ความชินชาชะล่าใจ คิดว่า “คงไม่เป็นไร”
6. Lack of Teamwork – ขาดทีมเวิร์ก ไม่สามารถทำงานร่วมกับผู้อื่นได้อย่างมีประสิทธิภาพ
7. Pressure – ความกดดันเรื่องเวลา งบประมาณมีจำกัด หรือลำดับความสำคัญผิดเพราะเร่งรีบไป
8. Lack of Awareness – ไม่ตระหนักถึงสิ่งที่เกิดขึ้นรอบตัว
9. Lack of Knowledge – ขาดความรู้เฉพาะด้าน
10. Fatigue – ความเหนื่อยล้าจากการทำงานที่ทำต่อเนื่องจนเกินขีดจำกัด
11. Lack of Assertiveness – ไม่กล้าแสดงความเห็น แม้รู้ว่ามีบางอย่างผิด
12. Norms – ทำตามสิ่งที่ ‘เคยทำๆกันมา’ แม้จะผิดไปจากมาตรฐานสากลที่ชาวโลกเขาทำกัน
(ผมได้เคยเขียนบทวิเคราะห์เรื่องนี้ในชื่อบทความ “ปัจจัยอันตรายซ่อนเร้น 12 อย่างทางการบิน” สามารถหาอ่านทบทวนได้ โดยพิมพ์ในช่องค้นหา)
.
จาก 12 ปัจจัยข้างต้นนั้น ถูกบวกเพิ่มเข้าไปอีก 3 ปัจจัยในเวลาต่อมา กลายเป็น Filthy Fifteen ปัจจัยที่ถูกบวกเพิ่มเข้ามาได้แก่
.
13. Not Admitting Limitations – ไม่ยอมรับข้อจำกัดของตนเอง
หลายคนกลัวเสียหน้า จึงฝืนทำในสิ่งที่เกินขีดความสามารถ ทั้งที่ร่างกายเหนื่อยเกินไป หรือความรู้ไม่เพียงพอ การไม่ยอมรับความไม่รู้ คือการเปิดช่องโหว่ให้ความผิดพลาดแทรกตัวเข้ามาโดยไม่ตั้งใจ
14. Lack of Operational Integrity – ขาดความซื่อตรงในการทำงาน
“วันนี้ข้ามขั้นตอนก็ไม่เห็นจะเกิดอะไรขึ้น”
แต่การเบี่ยงเบนจากมาตรฐานทีละนิด มันกำลังสะสมความเสี่ยงอันมหาศาล ความซื่อตรงไม่ใช่การทำดีต่อหน้าคน แต่คือการทำในสิ่งที่ถูกต้องเสมอ แม้จะไม่มีใครสังเกตเห็น
15. Lack of Professionalism – ขาดความเป็นมืออาชีพ
ความเป็นมืออาชีพไม่ได้วัดกันแค่ที่ฝีมือหรือใบรับรองที่ถือไว้ แต่วัดจากการตัดสินใจ ความรับผิดชอบ ความสม่ำเสมอ และการเคารพในหน้าที่ของตัวเอง เพราะชีวิตของคนอีกหลายร้อยคน อาจขึ้นอยู่กับน็อตเพียงตัวเดียวที่เราขันไม่ถูกต้องตามขั้นตอน หรืออาจขึ้นอยู่กับการตัดสินใจ Go หรือ No Go ของนักบิน
….
Filthy Fifteen ไม่ใช่เรื่องของนักบินและช่างซ่อมเท่านั้น แต่มันคือกระจกสะท้อน ‘พฤติกรรมมนุษย์’ ในทุกๆสาขาอาชีพ
.
เราทุกคนเคยข้ามขั้นตอนเพราะรีบ
.
เคยฝืนทำสิ่งที่ไม่ชำนาญเพราะไม่กล้าบอกใครว่า “ไม่รู้”
.
เคยปล่อยผ่านเพราะ “ก็ไม่มีใครเห็น”
.
และเมื่อเรารู้ว่า “ความผิดพลาด” ส่วนใหญ่ ไม่ได้เริ่มจากการกระทำ แต่มันเริ่มจากการนิ่งเฉยกับสิ่งที่ควรพูด และการเพิกเฉยต่อมาตรฐานที่เคยศรัทธา
.
บางครั้ง..
.
ความเป็นมืออาชีพที่แท้จริง ไม่ได้อยู่ที่คำว่า “เราเก่งแค่ไหน” แต่อยู่ที่คำว่า
.
“เรากล้ายอมรับแค่ไหน เมื่อถึงเวลาที่ต้องบอกว่า .. ไม่ไหว”
.
จงใช้ความรู้เป็นเครื่องมือ ใช้ความซื่อตรงเป็นแนวทาง และใช้จิตสำนึกเป็นหลักยึดไว้ค้ำหนุนวิชาชีพที่เรารัก
.
เพื่อให้งานซ่อมทุกชิ้น ไม่ใช่แค่ ผ่านเป็นจ็อบๆไป
.
เพื่อให้การบินทุกเที่ยว ไม่ใช่แค่ให้มันจบไปเป็นวันๆ
.
แต่คือ เพื่อให้ .. มั่นคงที่สุดที่จะพาทุกๆคนกลับบ้านได้อย่างปลอดภัย
.
เพราะในโลกของการบิน ทุกสกรู ทุกคำพูด และทุกการตัดสินใจ ล้วนมีน้ำหนักเท่ากับชีวิตของคนทุกคน
.
.
อ่านบทความอื่นๆได้ใน Facebook Page : Hovering Inspirations 👇
https://www.facebook.com/profile.php?id=61558412223812&mibextid=ZbWKwL