ในโลกแห่งความปลอดภัย เรามักเห็นคนที่ ‘ทำพลาด’ ถูกตำหนิ แต่ไม่ค่อยมีใครมองย้อนไปว่า ระบบแบบไหนที่ทำให้เขาพลาดได้ง่ายขึ้น
.
แนวคิด Blunt End vs. Sharp End คือโมเดลวิเคราะห์อุบัติเหตุที่ถูกยอมรับและใช้อย่างแพร่หลายทั่วโลก โดยเฉพาะในอุตสาหกรรมที่มีความเสี่ยงสูง ไม่ว่าจะเป็น
.
– การบิน (Aviation)
– การแพทย์ (Healthcare)
– พลังงานและโรงงานอุตสาหกรรม (Oil & Gas, Manufacturing)
– ความปลอดภัยในการคมนาคมและระบบควบคุม (Rail, Nuclear, ATC)
.
แนวคิดนี้ได้รับการพัฒนาขึ้นโดยศาสตราจารย์ เจมส์ รีซั่น (James Reason) ในช่วงปี 1990 เพื่ออธิบายว่า ความผิดพลาดของมนุษย์ (human error) มักเกิดขึ้นในบริบทของระบบที่ซับซ้อน ไม่ใช่แค่ความบกพร่องส่วนบุคคล
.
Sharp End (ปลายแหลม) หมายถึง ผู้ปฏิบัติงานด่านหน้า เช่น นักบิน ช่างอากาศยาน พยาบาล ช่างควบคุม พวกเขาเหล่านี้คือคนที่ ‘สัมผัสความเสี่ยงโดยตรง’
.
Blunt End (ปลายทื่อ) หมายถึง ฝ่ายนโยบาย หน่วยตรวจสอบ หน่วยสนับสนุนต่างๆ ผู้ที่มีอิทธิพลต่อระบบและโครงสร้างองค์กร กลุ่มนี้คือกลุ่มคนที่อาจจะอยู่ห่างจากความเสี่ยง แต่มีอิทธิพลในการ ‘ออกแบบระบบ’
.
เมื่อใดที่ปลายทื่อไม่รับฟังปลายแหลม
.
ความปลอดภัยจะค่อยๆ ถูกแทนที่ด้วยเอกสารที่ดูดี แต่ไร้ชีวิต ไร้จิตวิญญาณ
.
และนี่คือที่มาของโมเดลคลาสสิกแห่งวงการ Human Factors และ Safety Management
.
ที่ถูกกล่าวถึงในทฤษฎี แต่มักไม่ค่อยมีใครเอามาขยี้ให้ฟังกัน
.
Blunt End vs. Sharp End
.
ลองจินตนาการถึงการผ่าตัดในโรงพยาบาล
.
– คนที่ลงมือผ่าจริง คือ ‘ศัลยแพทย์’ นี่คือ Sharp End
– คนที่กำกับดูแลว่าเครื่องมือแบบไหนต้องใช้ ใครอนุมัติ งบมีเท่าไหร่ คือ Blunt End
.
ในสายตาคนไข้ ถ้าเกิดพลาดบนเตียงผ่าตัด ก็อาจดูเหมือนว่า ‘หมอพลาด’
.
แต่ในความเป็นจริง การที่หมอคนนั้นไม่มีเครื่องไม้เครื่องมือที่ครบครัน แต่ต้องผ่าตัดคนไข้ในเวลาที่เกินกว่าชั่วโมงทำงานปกติของเขา
.
และมีทีมงานในห้องผ่าตัดน้อย พยาบาลน้อย สับเปลี่ยนเวรกันยังไม่พอ แถมแต่ละคนได้พักกันน้อยมากๆ
.
สิ่งเหล่านี้เป็นผลพลอยได้ที่มาจาก Blunt End
.
สิ่งที่ผลักให้ความผิดพลาดเกิดขึ้นได้ง่าย บางครั้ง .. มันไม่มีใครตั้งใจ
.
ในโลกของการบินก็เช่นกัน นักบินที่พลาด
.
อาจไม่ได้ล้มเหลวจากความรู้หรือฝีมือบิน แต่ล้มจากความล้า จากภาระงานบนพื้นที่ล้นเกิน
.
ซึ่งระบบไม่ได้คิดเผื่อเรื่องส่วนสนับสนุนภาคพื้นที่ควรจะมี
.
แต่กลับถูกสร้างจาก ‘ปลายมือของอีกฝั่งหนึ่ง’ ที่ไกลลิบจากหน้างานจริง
.
เจมส์ รีซั่น (James Reason) ได้นำเสนอภาพที่ทำให้โลกการบินเข้าใจความผิดพลาดอย่างลึกซึ้ง ภาพที่ชื่อว่า ‘Swiss Cheese’
.
ทุกระบบมี ‘รูรั่ว’ เหมือนแผ่นชีส ถ้ารูของทุกแผ่นเรียงตรงกันเมื่อไหร่ ความผิดพลาดจะพุ่งทะลุแบบไม่ทันตั้งตัว และรูรั่วเหล่านั้น .. บางรูเกิดจากคนทำพลาด (Sharp End) ในขณะที่หลายรูกลับเป็นรอยรั่วเงียบๆ ที่เกิดจากระบบที่มองไม่เห็น (Blunt End)
.
มันไม่ใช่แค่ความผิด แต่เป็น ‘โอกาสที่จะผิด’
.
แนวคิด Blunt vs. Sharp สอนเราให้เลิกมองแค่เพียงว่า ‘ใครผิด?’ แต่ให้เริ่มมองว่า
.
“ระบบนั้นสร้างโอกาสให้เขาผิดมากแค่ไหน?”
.
ครั้งนึง เฮลิคอปเตอร์กำลังบินกลับไปลงสนามบินปลายทาง หลังสนามบินเป็นภูเขาสูง 6,000 ฟุต
.
เครื่องเข้าใกล้สนามบินขึ้นเรื่อยๆ ATC เรียกแล้วนักบินไม่ตอบ เรียกซ้ำแล้วซ้ำเล่า กระทั่งนักบินขานตอบในระยะที่อีกนิดเดียวก็ต้องเตรียมร่อนลงสนามบิน อีกไม่กี่ไมล์ทะเลก็จะบินประสานงากับยอดเขาแล้ว
.
คำถามคือ เกิดอะไรขึ้น ? คำตอบคือ นักบินทั้งสองคนเผลอหลับ !
.
แล้วหากนักบินไม่สะดุ้งขึ้นมาทันเวลาล่ะ เครื่องจะบินเลยสนามบินไปที่ภูเขาสูงลูกนั้นไหม และถ้าเครื่องบินเลยไป ..
.
เครื่องอาจไม่ได้บินเลยสนามบิน .. เพราะนักบินง่วง
.
แต่มันบินเลยเพราะไม่มีใครถามว่า .. ทำไมนักบินถึงต้องบินสี่เที่ยวติดในวันนั้น
.
ไม่มีใครสนว่า การจัดตารางบินในช่วงสัปดาห์นั้น ทำให้พวกเขานอนไม่พอมา 3 วันติดกัน
.
ไม่มีใครเช็กว่า ทำไมจัดนักบินสองคนที่ล้าพอๆกันมาบินด้วยกัน
.
ไม่มีใครเจาะลึกไปถึงจุดที่ว่า บริษัทต้องการประหยัดเงิน ไม่อยากจ้างนักบินเยอะ จึงต้องการใช้ให้คุ้มเท่าที่มี
.
และนี่คือ ‘Blunt End’ ที่มีอำนาจมาก
.
แต่มักไม่เคยปรากฏตัวในรายงานอุบัติเหตุ
.
บางครั้ง .. ความผิดพลาดก็เหมือนยอดภูเขาน้ำแข็ง
.
ส่วนที่โผล่ขึ้นมาคือ Sharp End
.
ส่วนที่จมอยู่ข้างล่างคือ Blunt End ทั้งระบบ
.
ทำไมการเข้าใจ Blunt End จึงสำคัญต่อวงการบิน ?
.
1. ลดวัฒนธรรมการโทษคนๆเดียว (Blame Culture)
เพื่อสร้าง ‘Just Culture’ ที่กล้าถามถึงระบบและเน้นการแก้ไขที่ต้นเหตุที่แท้จริง
.
2. ออกแบบระบบให้มีความปลอดภัยล่วงหน้า (เชิงรุก)
ไม่รอให้พลาดก่อนแล้วค่อยย้อนกลับไปแก้
.
3. ทำให้ Audit และการกำกับดูแลมีความหมาย
ไม่ใช่การหาข้อผิดพลาดของคน แต่เป็นการขุดรากของปัญหาในระดับนโยบาย
.
คำถามสำคัญที่ทุกองค์กรควรย้อนถามตัวเอง
.
– เราให้เสียงคนที่ ‘อยู่หน้างาน’ พอหรือยัง?
– เรามีกลไกที่สะท้อนจาก Sharp End กลับไปหา Blunt End หรือไม่?
– เราใช้ Audit เพื่อสร้างภาพหรือเพื่อสร้างความเข้าใจ?
.
เพราะถ้ายังไม่มีคำตอบให้กับคำถามเหล่านั้น
.
รูรั่วในแผ่นชีส .. จะยังคงวนเวียนอยู่ที่เดิม
.
รอวันเรียงตัวตรงกัน .. อีกครั้ง
.
สรุปคือ อย่าให้ปลายทื่อที่มองไม่เห็น กลายเป็นต้นเหตุที่ไม่มีใครกล้าพูด
.
เพราะบางครั้ง ..
.
‘ความผิดพลาด’ ไม่ได้เกิดจากคนอยู่หน้างานเสมอไป แต่มันถูกเตรียมไว้จากระบบที่ไม่มีใครกล้าแม้แต่จะเอ่ยถึงและรับผิดชอบ
.
Sharp End สัมผัสอันตรายก่อนเพื่อน ขณะที่ Blunt End คือเหล่าผู้มีอิทธิพลต่อระบบทั้งองคาพยพ
.
หากเรามุ่งมองไปเพียงแค่ที่ปลายเหตุ .. เราก็จะพลาดโอกาสในการป้องกันจากจุดเริ่มต้นจริงๆ
.
.
อ่านบทความอื่นๆได้ใน Facebook Page : Hovering Inspirations 👇
https://www.facebook.com/profile.php?id=61558412223812&mibextid=ZbWKwL