คำว่า “Error” (ความผิดพลาด) ต้องเกิดจาก “การตั้งใจทำบางสิ่ง” แล้วผลที่ได้ “ไม่เป็นไปตามที่ตั้งใจไว้”
.
แต่บางครั้ง นักบินหรือเจ้าหน้าที่อาจจงใจเบี่ยงเบนบางอย่างไปจากขั้นตอนมาตรฐาน โดยรู้ตัวว่า “ผิดกฎ” ซึ่งกรณีนี้ไม่เรียกว่า error แต่เรียกว่า Violation
.
เพื่อให้เข้าใจชัดเจน บางเอกสารจึงแยกประเภทของการเบี่ยงเบนออกเป็น
.
– การเบี่ยงเบนโดยไม่ตั้งใจ (Unintentional Deviation) หมายถึง Error
– การเบี่ยงเบนโดยตั้งใจ (Intentional Deviation) หมายถึง Violation
.
โดยสรุปแล้ว Violation จึงไม่ถือเป็น Error มันคือ การจงใจฝ่าฝืนกฎ เช่น
.
– บินต่ำเพื่อโชว์
– ไม่ทำตาม Checklist เพราะขี้เกียจ คิดว่ารู้เยอะแล้ว
– ตัดสินใจใช้ทางลัดโดยไม่แจ้ง ATC
.
Violation ไม่ใช่ Error แต่มันคือ “Unsafe Act ที่ตั้งใจ” ที่เพิ่มความเสี่ยงอย่างมหาศาลต่อระบบในภาพรวม ฉะนั้น “อย่าหาทำเด็ดขาด”
.
แต่ทุกอย่างย่อมมีข้อยกเว้นเสมอ หากสิ่งที่จะทำเป็นไปเพื่อความปลอดภัย นี่คือพื้นที่สีเทาของคำว่า Violation
.
กรณีนักบิน “จงใจฝ่าฝืนกฎ” แม้เพื่อความปลอดภัย ก็ยังถือว่าเป็น Violation
.
แต่เป็นประเภทที่เรียกว่า “Justified Violation” หรือ “Necessary Violation”
.
ที่อาจยอมรับได้ หรือ อธิบายได้ในบริบทของ Safety & Professional Judgment
.
ขยายความดังนี้ Violation ≠ Always Wrong ตามแนวคิดของ Human Factors และ Just Culture.
“Violation” คือการตั้งใจทำสิ่งที่ขัดกับกฎ ขัดกับ SOP หรือข้อบังคับต่างๆ แต่ไม่ใช่ทุก Violation จะเกิดจากความประมาทหรือพฤติกรรมที่ไม่ดีเสมอไป
.
Violation สามารถแบ่งได้หลายประเภท เช่น.
Routine Violation – ทำผิดจนชิน ฝังรากลึกกลายเป็นวัฒนธรรมองค์กร เช่น ไม่ทำบาง checklist เพราะใครๆก็ไม่ทำ .. เขาทำต่อๆกันมาแบบนี้
Optimizing Violation – ฝ่าฝืนเพื่อความสะดวกส่วนตัวหรือเพื่อประหยัดเวลา เช่น บินลัดเส้นทาง
Reckless Violation – ฝ่าฝืนอย่างประมาท เสี่ยงเกินเหตุ เช่น การบินโชว์ด้วยความสูงต่ำๆ
Necessary / Justified Violation – ฝ่าฝืนเพื่อ “ความปลอดภัย” หรือจำต้องทำด้วย “สถานการณ์เฉพาะหน้า”
.
เช่น การบินนอกเส้นทางเพื่อหลีกพายุก่อนแล้วค่อยแจ้ง ATC , การทำ short approach โดยไม่แจ้ง ATC เพื่อหลบฝูงนกมหึมาที่เพิ่งเห็นในขา Final
สำหรับ Violation ประเภท Necessary หรือ Justified Violation นี้ ถือได้ว่า (อาจจะ) ยอมรับได้
.
แล้วควรมองยังไง?.
ในระบบ Just Culture ไม่ตัดสินที่การ “ฝ่าฝืน” เพียงอย่างเดียว แต่พิจารณาที่ เจตนา + บริบท + ทางเลือกที่เหลืออยู่
.
คำถามคือ
.
“Did the pilot break the rule to save lives, or to save time?”
.
ตัวอย่างกรณีศึกษาในอดีตได้แก่
.
1. TACA Flight 110 (1988)
.
เครื่อง Boeing 737 ของสายการบิน TACA ถูกฝนและลูกเห็บกระหน่ำจนเครื่องยนต์ทั้งสองดับ
.
กัปตัน Carlos Dardano ตัดสินใจ ลงจอดบนถนนลูกรังใกล้นิวออร์ลีนส์ รัฐลุยเซียนา ประเทศสหรัฐ ซึ่งการตัดสินใจบินลงบนถนนนี้ ไม่มีคู่มือไหนแนะนำแน่นอน
การตัดสินใจที่รวดเร็วและแม่นยำของเขา ช่วยชีวิตผู้โดยสารทั้งหมดโดยไม่มีใครบาดเจ็บสาหัส
.
เรื่องนี้ถือเป็น Justified Violation ที่อยู่นอกคู่มือโดยสมบูรณ์ ซึ่งถูกทำไปอย่างมีเหตุผลเพื่อความปลอดภัย
.
2. US Airways Flight 1549 – “The Miracle on the Hudson” (2009)
.
กัปตัน Chesley “Sully” Sullenberger ตัดสินใจ ไม่บินกลับสนามบินตามที่ ATC แนะนำ และไม่ divert ไปสนามบินสำรอง
.
แต่เลือกลงจอดบนแม่น้ำฮัดสัน กลางมหานครนิวยอร์ก หลังเครื่องยนต์ดับทั้งสองข้างจากการชนฝูงนก
.
แม้จะขัดกับ SOP อย่างชัดเจน แต่การตัดสินใจนั้น ช่วยชีวิตผู้โดยสารและลูกเรือ 155 คนทั้งหมด
.
เรื่องนี้เข้าข่าย Justified Violation ที่โด่งดังที่สุดในยุคสมัยใหม่ ที่ใครๆก็ต้องเคยได้ยินเรื่องนี้
.
สรุปคือ.
ถ้าจงใจฝ่าฝืน SOP แต่เพื่อรักษาชีวิต นั่นคือ Justified Violation
ถ้าจงใจฝ่าฝืนเพื่อความสะดวก ความรวดเร็ว หรือเพื่อโชว์ นั่นคือ Unsafe Violation.
กฎคือสิ่งที่ปกป้องชีวิต
.
แต่เมื่อกฎไม่อาจครอบคลุมและใช้ได้กับทุกสถานการณ์ นักบินจึงต้องตัดสินใจด้วย “คุณธรรมและเหตุผล”
.
มนุษย์อาจผิดพลาดได้ แต่ในบางครั้ง ..
.
“การฝ่าฝืนอย่างมีจริยธรรม”
คือการทำในสิ่งที่ถูกต้องที่สุด ณ วินาทีนั้น
.
.
อ่านบทความอื่นๆได้ใน Facebook Page : Hovering Inspirations 👇
https://www.facebook.com/profile.php?id=61558412223812&mibextid=ZbWKwL