Just Culture เสาหลักของการบิน วัฒนธรรมที่ทุกวงการควรมี

และนั่นคือเหตุผลที่โลกการบินพูดถึงคำว่า ‘Just Culture’ อยู่บ่อยๆ

.

มาตีความกันก่อนว่า Just Culture ไม่ใช่ No-Blame Culture

.

เพราะถ้าการให้อภัยทุกอย่าง เช่น เมาแล้วไปบิน ผิดวินัยการบินร้ายแรง ใครเล่าจะเชื่อมั่นในระบบนี้ ?

.

แต่ถ้าตำหนิทุกอย่างทุกเม็ด แม้กระทั่งความผิดจุกจิกเล็กๆน้อย เช่น error จากอาการเหนื่อยล้า ใครจะกล้าเล่าความจริงให้ฟังกัน ?

.

Just Culture คือจุดสมดุลของความเมตตาและความรับผิดชอบ

.

มันไม่ใช่การ “ไม่ลงโทษอะไรเลย” แต่มันคือการ “ไม่ลงโทษในสิ่งที่ไม่ควรถูกลงโทษ”

.

เป็นเส้นแบ่งระหว่างการพลาด กับ ประมาท

.

James Reason นักจิตวิทยาผู้บุกเบิกด้าน Human Error เคยกล่าวไว้ว่า

.

“Just Culture is not about forgiveness. It’s about where to draw the line.”

(Just Culture ไม่ใช่เรื่องของการให้อภัย แต่มันคือการวางเส้นแบ่งว่าอะไรยอมรับได้ อะไรยอมรับไม่ได้)

.

สิ่งที่เราต้องแยกให้ชัด คือความต่างระหว่างความผิดพลาดที่เกิดจากระบบกับการละเมิดโดยเจตนา

.

เมื่อมนุษย์พลาดโดยบริสุทธิ์ใจ พวกเขาควรได้รับโอกาสในการเติบโต แต่เมื่อใครที่จงใจฝ่าฝืนกฎ .. คนเหล่านี้สมควรได้รับผลของการกระทำนั้น

.

ระบบที่ดีต้องกล้าสอบสวนข้อเท็จจริง ไม่ใช่สอบสวนแบบมุ่งเน้นไปแต่กับ “ตัวบุคคล”

.

เรื่องที่น่าสนใจคือ Safety Culture vs Fear Culture หรือ วัฒนธรรมความปลอดภัยปะทะกับวัฒนธรรมความกลัว มันเป็นยังไง ?

.

องค์กรการบินที่มี Safety Culture จริงๆ ไม่ใช่องค์กรที่ไม่มีความผิดพลาดเลย (บทความก่อนหน้าพูดไปแล้ว .. วันนี้แค่มาขยี้ซ้ำ)

.

แต่เป็นองค์กรที่ ทุกคนกล้ารายงานข้อเท็จจริง .. แม้แต่ข้อผิดพลาดของตนเอง

.

ในทางกลับกัน

.

องค์กรที่ขับเคลื่อนด้วยความกลัว (Fear Culture) จะเงียบจนเกินไป เหมือนไฟที่ยังไม่ลุก แต่ควันเต็มห้องไปแล้ว คนที่อยู่ก็สำลักควันกันไป

.

สำหรับองค์กรไหนเข้าข่าย Fear Culture มักมีบรรยากาศแบบนี้

.

– ลูกเรือกลัวเสียหน้าหรือกลัวถูกดุจึงไม่กล้าบอกหัวหน้า

– หัวหน้ากลัวโดนตั้งกรรมการสอบสวนจึงไม่รายงาน

– เจ้าหน้าที่ภาคพื้นกลัวโดนลงโทษจึงปกปิดความผิดพลาด

.

.. จนวันหนึ่ง .. ระบบพังลงแบบไม่มีใครเตือนล่วงหน้า

.

เพราะว่า ความจริงที่ไม่พูด = อันตรายที่รอเวลา

.

ระบบที่พังเพราะความผิดพลาดของเครื่องยนต์ยังมีสัญญาณเตือน แต่ระบบที่พังเพราะไม่มีใครกล้าพูดความจริง .. มันไม่มีสัญญาณอะไรเลย

.

นักบินหลายคนรู้ว่า ความผิดพลาดในห้องนักบินส่วนใหญ่มาจาก “มนุษย์” แต่สิ่งที่อันตรายกว่าคือ “มนุษย์ที่เลือกจะเงียบ” และเช่นกัน ต้องหารากของปัญหาให้เจอ ว่าทำไมพวกเขาจึงเลือกที่จะเงียบ นั่นไม่ใช่ปัญหาของพวกเขา แต่อาจเป็นปัญหาเชิงระบบขององค์กรที่พวกเขาอยู่

.

องค์กรที่มี Just Culture ต้องมี 3 สิ่งดังต่อไปนี้

.

1. ความไว้วางใจ – พนักงานต้องมั่นใจว่าระบบจะไม่ใช้ข้อมูลของเขาย้อนกลับมาลงโทษเขา

2. ความชัดเจน – ทุกคนต้องรู้ว่าเส้นแบ่งของ “พลาดได้” กับ “พลาดไม่ได้” อยู่ตรงไหน

3. ความกล้าหาญ – ผู้นำต้องกล้าเผชิญความจริง แม้ความจริงนั้นจะไม่สวยงาม

.

หลายองค์กรใช้เวลาเป็นปีในการแก้กฎ แต่ไม่เคยแก้วัฒนธรรมเลยสักกะนิด ไม่ว่าจะเป็น

.

– รายงานความเสี่ยงกลายเป็นสิ่งที่คนพลาดถูก “ลงโทษ” แทนที่จะเป็นสิ่งที่ได้ “เรียนรู้” ไปด้วยกัน

– การสอบสวนกลายเป็นการ “ล่าแม่มด” มากกว่าจะ “หาความจริง”

– ความเงียบกลายเป็น “เกราะกำบัง” ของความกลัว

.

ในขณะที่ Just Culture เปลี่ยน “รายงาน” ให้เป็น “บทเรียน”

และเปลี่ยน “ความผิดพลาด” ให้เป็น “การเติบโตร่วมกัน”

….

อยากจะปลูกฝังให้ทุกคนเชื่อมั่นว่า นักบินที่กล้าพูดความจริง คือทรัพย์สินที่มีค่ายิ่งขององค์กร

.

ไม่แม้แต่นักบิน ทุกองคาพยพที่หล่อหลอมรวมกันสำหรับงานบนฟ้าอย่างพวกเรา ตั้งแต่แม่บ้านที่ปัดกวาดโรงเก็บอากาศยาน รปภ. พนักงานเก็บเอกสาร ช่างอากาศยาน และอีกหลายๆตำแหน่งงาน

.

เราไม่ต้องการนักบินที่สมบูรณ์แบบที่สุด แต่เราอยากได้นักบินที่

.

– กล้ายอมรับว่าตัวเองกำลังอ่อนล้า

– กล้ารายงานความผิดพลาดโดยไม่ต้องกลัวโดนเพ่งเล็ง

– กล้าเตือนเพื่อนร่วมงานเมื่อเห็นสัญญาณอันตราย

.

เพราะความกล้าหาญในการพูดความจริง คือรากฐานของความปลอดภัย

.

ดังนั้นเสาหลักของการบินที่ชื่อว่า Just Culture จึงเป็นสิ่งที่องค์กรต้องสร้างไว้ ต้องถนอมไว้ให้มั่นคง เพื่อให้ Just Culture ไม่ใช่แค่คำสวยหรูในคู่มือ แต่เป็นกระดูกสันหลังที่แน่น และใช้งานได้จริงในระบบ โดยที่องค์กรจำเป็นต้องวางโครงสร้างรองรับวัฒนธรรมนี้ให้ชัดเจน

.

โครงสร้างของ Just Culture มี 9 องค์ประกอบหลักดังนี้

.

1. มีนโยบาย Just Culture อย่างเป็นลายลักษณ์อักษร เขียนให้ชัด อ่านให้เข้าใจ และสื่อสารให้ทั่วถึง

2. นิยามให้ชัดว่าอะไรคือ “พฤติกรรมที่ยอมรับได้” และ “ไม่ได้” เพราะเส้นแบ่งความผิดพลาด กับความประมาท .. คือหัวใจของความเป็นธรรม

3. กำหนดบทลงโทษสำหรับพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสมไว้ล่วงหน้า ไม่ใช่ตัดสินตามอารมณ์หรือความนิยมชมชอบส่วนตัว

4. วางกระบวนการจัดการ “พื้นที่สีเทา” ไม่ใช่ทุกเรื่องจะขาวหรือดำเสมอ ต้องมีกระบวนการกลั่นกรองอย่างรอบคอบ

5. สื่อสารนโยบายนี้ให้ครอบคลุมทั้งองค์กร ตั้งแต่ CEO จนถึงพนักงานชั่วคราวต้องเข้าใจตรงกัน

6. เชื่อมโยงระบบรายงานกับนโยบาย Just Culture เพื่อให้ข้อมูลทุกชิ้นที่ส่งเข้าระบบไม่กลายเป็น “กับดัก” สำหรับผู้รายงาน

7. รับประกันว่าจะปฏิบัติต่อทุกคนอย่างเป็นธรรม ไม่ว่าจะเป็นกัปตัน หรือลูกเรือใหม่ ทุกเสียงต้องมีคุณค่าเท่ากัน

8. ติดตามว่ามีการละเมิดนโยบายหรือไม่ เช่น พนักงานถูกรายงานแล้วโดนลงโทษรุนแรงเกินกว่าเหตุ หรือคนทำผิดจริงกลับไม่โดนอะไรเลย

9. ทุกข้อผิดพลาดที่รายงานต้องมี “การตอบสนอง” ไม่ใช่แค่ฟังแล้วลืม แต่ต้องมีการแก้ไขเงื่อนไขที่ก่อให้เกิดความผิดพลาดนั้น

….

การมีนโยบาย Just Culture อย่างเดียวไม่พอ สิ่งสำคัญคือการ “ดำเนินนโยบายให้มีชีวิต” ผ่านความซื่อสัตย์ของผู้นำ และได้รับความไว้ใจจากผู้ปฏิบัติ

.

ถ้าเมื่อไหร่เห็นพนักงานรายงานความผิดพลาดได้โดยไม่ต้องหลบซ่อน ไม่อายกันและกัน

.

นั่นแหละ .. คือสัญญาณที่บอกว่าองค์กรของเรา .. เริ่มมี Just Culture จริงๆ

.

ข้อคิดสุดท้ายของเรื่อง Just Culture

.

1. องค์กรที่ปลอดภัยไม่ใช่องค์กรที่ไม่มีความผิดพลาด แต่คือองค์กรที่เรียนรู้เรื่องต่างๆได้เร็วกว่าอุบัติเหตุที่จะเกิดขึ้น

2. ความเงียบในระบบที่ขับเคลื่อนด้วยความกลัว เป็นเสียงของโศกนาฏกรรมที่รอวันปรากฏ

3. การป้องกันไม่ใช่แค่เรื่องของอุปกรณ์และคู่มือ แต่คือวัฒนธรรมของความไว้วางใจ

4. จงจำไว้ว่า .. “เราไม่สามารถแก้ไขสิ่งที่ไม่มีใครกล้าพูดถึงได้”

.

และนั่นคือสิ่งที่ Just Culture มอบให้แก่โลกของการบิน รวมไปถึงวงการอื่นๆอีกมากมาย

.

….

.

.

<เครดิต เรื่อง Key Features for Developing and Maintaining a Just Culture มีทั้งหมด 9 อย่าง เป็นโครงสร้างของ Just Culture นำข้อมูลมาจากเว็บไซต์ SKYbrary>

.

.

อ่านบทความอื่นๆได้ใน Facebook Page : Hovering Inspirations 👇

https://www.facebook.com/profile.php?id=61558412223812&mibextid=ZbWKwL