ว่ากันว่า ‘ความปลอดภัย’ ไม่ใช่เรื่องบังเอิญ
<Safety doesn’t happen by accident.>
.
TEM ย่อมาจาก Threat and Error Management นักบินทุกคนรู้จักมักคุ้นดี เพราะถูกยัดใส่สมองมาตั้งแต่ก้าวเท้าเข้าสู่วงการบิน แต่ใครจะเอาไปใช้มากใช้น้อยนั่นก็อีกเรื่อง เพราะเรื่องของการบริหารจัดการความเสี่ยงนั้น เป็นเรื่องของสามัญสำนึกของใครของมัน
.
แต่การันตีได้ว่าทุกบทบาทหน้าที่ของคนในวงการนี้ ล้วนแล้วแต่ตระหนักและให้ความสำคัญกับเรื่องนี้กันทั้งสิ้น
.
TEM ไม่ใช่ขั้นตอน ไม่ใช่เช็คลิสต์ แต่มันคือ กรอบความคิด (Mindset) ที่ช่วยให้นักบินสามารถรับมือกับสิ่งไม่คาดฝันได้อย่างมีสติทุกครั้งก่อนทำการบิน ครูมักชวนให้คิดวิเคราะห์อยู่เสมอๆว่า TEM ในเที่ยวบินนี้ มีอะไรบ้าง
.
3 องค์ประกอบหลักของ TEM ได้แก่ Threats, Errors และ Undesired Aircraft States สรุปโดยย่อได้ดังนี้
.
1. Threats – สิ่งคุกคามหรือปัจจัยที่ส่งผลต่ออันตรายที่อาจเกิดขึ้น
.
อาจเป็นเหตุการณ์หรือสภาพแวดล้อมที่อยู่นอกเหนือการควบคุมของนักบิน แต่สามารถสร้างความซับซ้อนให้กับการปฏิบัติงานได้ ยกตัวอย่างเช่น สภาพอากาศแปรปรวน อากาศปั่นป่วน ฝนฟ้า พายุ การจราจรทางอากาศที่หนาแน่น
.
Threats เหล่านี้อาจเป็นสิ่งที่ คาดการณ์ได้ (เช่น สนามบินแออัด อากาศร้อนจัด น้ำหนักที่บรรทุกเยอะ) หรือ สิ่งที่คาดไม่ถึง (เช่น ระบบนำทางขัดข้อง อุปกรณ์บนเครื่องขัดข้องขณะทำการบิน) หรือสิ่งคุกคามที่ซ่อนเร้นอยู่ เช่น วัฒนธรรมองค์กรบางแห่ง เน้นประหยัด ไม่ลงทุนกับสิ่งที่ควรลงทุน เน้นเที่ยวบินให้เยอะ เน้นขายของ ละเลยงานซ่อมบำรุงเป็นต้น
.
นักบินที่ดีจะต้องดักให้ทัน Threats เหล่านี้ และวางแผนรับมือ ก่อนที่มันจะนำไปสู่ความผิดพลาด พาไปสู่สภาวการณ์ที่ไม่พึงประสงค์
.
บางครั้งเราควบคุม Threats ไม่ได้ ดั่งเช่นที่เราควบคุมลมไม่ได้ แต่อย่าลืมว่าเราปรับใบเรือได้ <You can’t control the wind, but you can adjust the sails.>
.
2. Errors – ความผิดพลาด
.
Error อาจเกิดขึ้นจากการกระทำหรือการไม่กระทำของผู้ปฏิบัติงาน ทำให้สิ่งที่ควรจะเป็นเบี่ยงเบนไปจากแผนหรือความคาดหวังที่ตั้งใจไว้ เช่น นักบินตั้งความสูงผิดในระบบ Autopilot นักบินลืมหรือทำข้ามขั้นตอนที่ระบุไว้ในเช็คลิสต์
.
ถามว่าหากไม่มี Threat อยู่ก่อน Error สามารถเกิดขึ้นได้ไหม คำตอบคือสามารถเกิดขึ้นได้เช่นกัน เพราะมนุษย์ย่อมมีข้อผิดพลาด เป็นเรื่องของวิชาปัจจัยมนุษย์ อีกหนึ่งวิชาหลักที่นักบินทุกคนต้องได้เรียน
.
Error อาจเกิดขึ้นได้จากความอ่อนล้า ความเคยชิน ความมั่นใจเกินไป ความชะล่าใจเกินควร
.
ตัวอย่างเช่น นักบินตั้งค่าความกดอากาศผิด บางทีได้ยินค่าความกดอากาศจาก ATC มาอย่างนึง แต่ใจลอยไปตั้งค่าอีกอย่าง ซึ่งถ้ามีการ Cross-check ก็สามารถดักจับและแก้ไขได้ทัน
.
แต่หากพลาด ความสูงที่บินอยู่อาจผิดเพี้ยนไป และนำไปสู่สภาวะถัดไปที่เราเรียกกันว่า UAS หรือ Undesired Aircraft States
.
3. Undesired Aircraft States – สภาวะไม่เป็นใจ เครื่องไม่อยู่ในสถานะที่ต้องการ
.
เมื่อ Threat หรือ Error ไม่ถูกดักจับได้ทันท่วงที สภาวะที่ไม่ได้ตั้งใจไว้ก็จะเกิด และมันคือสถานการณ์ที่สุ่มเสี่ยงต่อความปลอดภัยของเที่ยวบินนั้นๆ ตัวอย่างเช่น ความสูงของเครื่องผิดเพี้ยนไปมาก เครื่องเข้า Final แล้วโปรไฟล์เครื่องไม่ได้ อัตราร่อนมากเกินไป หรือเครื่องบินออกนอกเส้นทาง
.
หากปล่อยให้ถึงจุดๆนี้ บอกได้เลยว่าเหงื่อตายไหลพลั่กๆ นักบินจะต้องงัดทุกทักษะมาใช้ สมองจะมีเส้นสปาเก็ตตี้พันปั่นป่วนไปหมด สมรรถนะทั้งหมดในตัวจะถูกดึงเอามาใช้จนหมด ซึ่งไม่มีใครอยากให้สถานการณ์ดำเนินมาจนถึงจุดๆนี้แน่นอน
.
พวกเราถูกถ่ายทอดกันมาจากรุ่นสู่รุ่นเสมอว่า อย่าพาตัวเองเข้าไปยังจุดที่ต้องใช้ศักยภาพทั้งหมดที่มี ดีที่สุดคือวิเคราะห์ Threats ให้ได้ ดักจับ Errors ให้ทัน
แต่หากจนแล้วจนรอด เกิดเครื่องเข้าสู่สภาวะที่ไม่ได้ดั่งใจ หรือ UDS ที่ว่านี้ สิ่งแรกที่ต้องทำก็คือ ต้องเอาเครื่องให้อยู่ กู้คืนสถานะปกติกลับมาให้ทัน ใช้หลักการ Aviate / Navigate / Communicate (คอนโทรลเครื่องให้ได้ก่อน นำทางให้ถูก แล้วค่อยสื่อสาร)
.
โดยสรุป TEM ไม่ได้ออกแบบมาให้เราบินอย่าง ‘ไร้ข้อผิดพลาด’ แต่มุ่งหมายให้เรารู้จักคิด วิเคราะห์ วางแผนรับมือกับความผิดพลาดนั้นอย่างมี ‘สติ’
มีสำนวนนึงว่าไว้
.
“In calm water, every ship has a good captain. But true skill shows in the storm.”
“ในน้ำที่นิ่งเรียบ ใครๆก็เป็นกัปตันเรือที่ดีได้ หากแต่ฝีมือที่แท้จริงจะถูกงัดออกมาใช้เมื่อต้องเผชิญกับพายุ”
.
ทว่า การบริหารจัดการไม่ให้เผชิญกับพายุนั้นจึงถือเป็นสิ่งที่ควรกระทำมากกว่า เหนือการสู้รบตบมือกับอันตรายตรงหน้า คือการหาวิธีที่จะไม่ต้องไปเผชิญหน้ากับมัน
.
ก่อนฝึกบินทุกครั้ง ครูมักถามเสมอว่าลองวิเคราะห์ TEM ในวันนี้ให้ฟังหน่อย ไหนว่ามาซิ มีอะไรบ้าง ?
.
ที่ว่ากันว่า ‘ความปลอดภัย’ ไม่ใช่เรื่องบังเอิญนั้น ก็เพราะมีกลยุทธ์ที่ชื่อว่า TEM นี้กำกับไว้นั่นเอง
.
TEM จึงถือเป็นหนึ่งในกลยุทธ์ชั้นเลิศ ที่นักบินทุกคนมิอาจมองข้ามไปได้เลยในทุกๆเที่ยวบิน
.
.
อ่านบทความอื่นๆได้ใน Facebook Page : Hovering Inspirations 👇
https://www.facebook.com/profile.php?id=61558412223812&mibextid=ZbWKwL