ความสำคัญของการเขียน Hazard Report

ในวงการบินเราให้ความสำคัญกับเรื่องความปลอดภัยสูงสุด และเราสนับสนุนการเขียนรายงานอะไรก็ตามที่เราพบ ที่เราเห็น และเราคิดว่ามันน่าจะอันตราย

.

เราไม่ได้ทำเพื่อตัวเราเท่านั้น แต่บางคนลังเลที่จะเขียนรายงาน เพราะกลัวจะดูเป็นคนเรื่องมาก

.

กลัวเพื่อนร่วมงานไม่พอใจ หรือกลัวว่าผู้บริหารจะเพ่งเล็ง .. นั่น อยู่ที่ว่าเขาอยู่ในองค์กรที่มีวัฒนธรรมแบบไหนกัน

.

แต่สิ่งหนึ่งที่เราต้องเข้าใจคือ

.

“Hazard Report ไม่ใช่การฟ้อง แต่มันคือการป้องกัน”

.

มันไม่ใช่การตำหนิใคร แต่มันคือการเตือนล่วงหน้า เพื่อให้อากาศยานลำถัดไป ไม่เจอปัญหาแบบที่เราเพิ่งเจอ เพื่อให้นักบินคนต่อๆไป ไม่ต้องบินผ่านกับดักเดียวกันกับที่เราเพิ่งพบมา หรือเพื่อให้เพื่อนพนักงานได้ปลอดภัยจากอันตรายที่เราพบเห็น

.

อะไรคือ Hazard ในบริบทของการบิน ?

.

Hazard หมายถึง สภาพแวดล้อมหรือเงื่อนไขใดๆ ที่มีศักยภาพจะก่อให้เกิดอันตรายได้

.

ไม่ว่าจะเป็นข้อขัดข้องของอากาศยาน

.

พฤติกรรมเสี่ยงของเจ้าหน้าที่

.

สัตว์บนรันเวย์

.

หรือแม้กระทั่ง การสื่อสารที่คลุมเครือระหว่างนักบินกับ ATC

.

สิ่งเหล่านี้คือ Hazard

.

เพราะแม้มันยังไม่ก่อให้เกิดอุบัติเหตุวันนี้

.

แต่มันคือ ‘สัญญาณเตือนล่วงหน้า’ ที่อาจนำไปสู่สิ่งที่ร้ายแรงกว่าในอนาคต

.

การเพิกเฉยต่อ Hazard อาจเป็นการยืมความโชคดีมาใช้ ทว่า .. ในโลกของการบิน เราไม่เชื่อเรื่องโชค แต่เราเชื่อข้อเท็จจริง

.

เฮอร์เบิร์ต ดับเบิลยู ไฮน์ริช (Herbert W. Heinrich) ผู้เชี่ยวชาญด้านความปลอดภัยในการทำงานชาวอเมริกัน ได้วิเคราะห์อุบัติเหตุนับพันเคสในอุตสาหกรรมต่างๆพบว่า

.

อุบัติเหตุร้ายแรง 1 ครั้ง มักเกิดจากเหตุการณ์เล็กๆ 29 ครั้ง และเหตุการณ์เกือบเกิด (Near Miss) อีก 300 ครั้ง

.

สามารถอธิบายแต่ละระดับได้ดังนี้

.

1. Near Miss หรือ Hazard (300 ครั้ง)

.

– เหตุการณ์ที่ ‘เกือบ’ ทำให้เกิดอุบัติเหตุ เช่น คนเดินเข้าใกล้ใบพัดแต่ไม่มีใครโดนอะไร ซึ่งถ้าไม่รายงาน จะไม่มีใครรู้ว่ามีจุดอันตรายอยู่ตรงบริเวณไหน

.

2. Minor Accident (29 ครั้ง)

.

– บาดเจ็บเล็กน้อย เช่น ลื่นล้ม ฟกช้ำ เป็นสัญญาณเตือนว่า ‘อันตรายเริ่มเกิดแล้ว’

.

3. Major Accident (1 ครั้ง)

.

– มีผู้เสียชีวิตหรือพิการถาวร ซึ่งมักมี Near Miss หรือ Minor Accident มาก่อนหน้านั้นแล้ว

.

จึงเกิดเป็นคำกล่าวสรุปในวงการว่า

.

“Reporting 300 near misses can prevent a single serious accident.”

.

จากงานวิจัยดังกล่าว นำมาวาดเป็นรูปสามเหลี่ยม กลายเป็นโมเดลที่โด่งดังชื่อ ‘รูปสามเหลี่ยมของไฮน์ริช (Heinrich’s Triangle)’ ถือเป็นเครื่องเตือนใจว่า เหตุการณ์เล็กๆ ที่ถูกมองข้าม อาจเป็นจุดเริ่มต้นของโศกนาฏกรรมที่ไม่มีใครอยากให้เกิด

.

ฉะนั้นแล้ว การเขียน Hazard Report คือการหยุดโดมิโน .. ตั้งแต่ที่ตัวแรก ให้มันไม่ล้ม

.

ใครเข้าวงการนี้ ต้องเขียน Hazard Report เป็นกันทุกคน .. องค์กรไหนมี Just Culture ก็มักจะเห็นรายงาน Hazard เป็นประจำสม่ำเสมอ ทุกคนกล้าเขียนสิ่งที่พบ ทุกคนกล้ารายงาน

.

ใครอยากเป็นนักบิน จึงควรฝึกเขียนให้เก่งด้วย

.

ในชีวิตจริง นักบินไม่ได้จดแค่ชั่วโมงบินประจำวัน (Pilot Logbook) แต่นักบินที่ดีต้องรู้จักการเขียนอย่างน้อย 4 แบบดังนี้

.

1. เขียน Hazard Report / SMS Report

2. เขียน SNAG (แจ้งข้อขัดข้องของเครื่องที่พบ)

3. เขียน Memo หรือรายงานภายในถึงเจ้าหน้าที่ Safety

4. เขียนอธิบายเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นเป็น

.

การเขียนรายงานเหล่านี้

.

ไม่ใช่เพียงการบอกว่า ‘เกิดอะไรขึ้น’

.

แต่คือศิลปะของการ ‘อธิบายให้เข้าใจ’

.

ให้ผู้ที่ไม่ได้อยู่ในเหตุการณ์เห็นภาพ

.

และสามารถคิดตามพร้อมวิเคราะห์ได้อย่างแม่นยำ

.

รายงานที่ดีต้อง ไม่ยาว ไม่สั้น แต่พอดี และชัดเจน

.

นักบินที่มีทักษะการเขียนที่ดี

.

จะช่วยให้ทั้งระบบได้เรียนรู้จากความเสี่ยงที่พบ

.

ไม่ใช่เรียนรู้จากอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นมาแล้ว

.

หน่วยงานด้านความปลอดภัยการบินของแคนาดา (Transport Canada) พบว่าในหนึ่งปี มีรายงาน Near Miss และ Hazard มากกว่า 20,000 ฉบับ แต่มีเพียง 1% เท่านั้นที่นำไปสู่เหตุการณ์ร้ายแรง

.

นั่นหมายความว่า 99% ของรายงาน เปรียบได้กับเกราะป้องกันชั้นดี

.

ICAO และ IATA ต่างก็ส่งเสริม ‘การสร้างวัฒนธรรมการรายงาน’ (Reporting Culture)

.

โดยบอกว่าการมีระบบรายงานที่ใช้งานได้จริง (ไม่ใช่แค่สร้างภาพ) คือ หัวใจของระบบความปลอดภัย

.

และองค์กรไหนที่มีวัฒนธรรมการรายงานที่ดี

.

ก็จะมีอัตราของการเกิดอุบัติเหตุลดลงอย่างต่อเนื่องในระยะยาว

.

เรื่องการรายงาน เกี่ยวข้องกับ Just Culture อย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ องค์กรที่ดี จะไม่ลงโทษนักบินที่กล้ารายงานความผิดของตนเอง

.

ตรงกันข้าม องค์กรที่เข้าใจ SMS และ Just Culture จะยิ่งเคารพกันและกันมากขึ้น

.

เพราะการกล้ายอมรับความผิด คือสัญญาณของ ‘Ethos’ คือบ่อเกิดของจริยธรรม และความเป็นมืออาชีพที่แท้จริง

.

(Ethos อ่านว่า อี-โธส – เป็นภาษากรีก หมายถึงความน่าเชื่อถือ เป็นมืออาชีพและมีคุณธรรม)

.

วัฒนธรรม Just Culture ไม่ได้หมายความว่า ไม่รับผิดชอบต่อสิ่งผิดพลาดที่เกิดขึ้น แต่มันคือ

.

“เราจะโฟกัสที่ระบบ มากกว่าคน”

.

“เราจะฟัง เพื่อแก้ เพื่อป้องกัน ไม่ใช่มุ่งเน้นเฉพาะการลงโทษ”

.

และ

.

“เราจะเรียนรู้จากความผิดพลาด เพื่อไม่ให้มันเกิดซ้ำ”

.

การเขียน Hazard Report อาจดูเป็นจุดเริ่มต้นเล็กๆ แต่ผลกระทบของมัน อาจใหญ่กว่าที่เราคิด เราอาจไม่รู้เลยว่า รายงานหนึ่งฉบับที่เราได้เขียนไปนั้น คือสิ่งที่จะช่วยชีวิตนักบินหรือเจ้าหน้าที่คนอื่นๆอีกหลายคนไว้ในวันข้างหน้า

.

รายงานที่ถูกเก็บไว้ในแฟ้ม อาจไม่มีใครพูดถึง

.

แต่ถ้ามันทำให้ใครบางคนปลอดภัยขึ้นมา ..

.

รายงานนั้นจึงมีคุณค่าที่ไม่อาจประมาณค่าได้

.

ลองปลูกฝังให้ทุกคนในองค์กรได้เชื่อว่า

.

ทุกครั้งที่เรากล้ารายงานสิ่งเล็กๆ หมายความว่า เรากำลังปกป้องสิ่งใหญ่ๆเสมอ

.

.

อ่านบทความอื่นๆได้ใน Facebook Page : Hovering Inspirations 👇

https://www.facebook.com/profile.php?id=61558412223812&mibextid=ZbWKwL