พอลองค้นอ่านอุบัติเหตุการบินหลายๆเคสในอดีต โดยเฉพาะเหตุการณ์สักเกือบสี่สิบปีก่อน ก็พบว่า มีเคสที่น่ากลัวและแปลกๆเยอะ
.
อย่างเช่น เคสลำตัวเครื่องบินชำรุดถึงขนาดฉีกขาด แล้วทำให้ลูกเรือถูกอากาศภายนอกดูดดออกนอกเครื่องไปที่ระดับความสูงสองหมื่นกว่าฟุตก็มี
อ่านแล้วก็ตกใจเหมือนกัน เข้าใจเลยว่า หลายๆอย่างในอดีตที่เกิดขึ้น ล้วนเป็นบทเรียนที่ต้องแลกมาด้วยเลือดทั้งนั้น บทความนี้จึงอยากนำเสนอเรื่องของ ‘การมองข้ามสิ่งเล็กๆ ที่มันอาจส่งผลใหญ่กว่าที่คิดไว้’
.
สัญญาณเตือนเล็กๆ มันสามารถเปลี่ยนทุกอย่างได้
.
อุบัติเหตุทางอากาศหลายเคส ไม่ได้เกิดขึ้นด้วยเรื่องเพียงเรื่องเดียว แต่อาจมีเรื่องเล็กๆหลายเรื่องที่ถูกมองข้ามซ่อนอยู่ และมันสะสมมาเนิ่นนาน
เรื่องเล็กๆในห้องนักบิน อาจไม่เล็กอย่างที่คิด
.
ในทุกเที่ยวบิน เรามักพบสิ่งผิดปกติเล็กๆ ไม่ว่าจะเป็น
.
เข็มเครื่องวัดขยับผิดไปนิดเดียว เสียงเครื่องยนต์เพี้ยนไปเล็กน้อย หรือรอยร้าวเล็กๆ บนผิวลำตัวที่เห็นเฉพาะเวลาตรวจใกล้ๆ
.
ปัญหาคือ เรามักคิดว่า “มันเล็กเกินไปที่จะมีปัญหา”
.
และนั่นคือจุดเริ่มต้นของ ‘Minor Anomaly Downplay’ หรือ การลดความสำคัญของสัญญาณเตือนเพราะมันดูไม่ร้ายแรง
…..
ทำไมเรามักมองข้าม ?
.
การมองข้ามความผิดปกติเล็กๆ มักเกิดจากสิ่งต่อไปนี้
.
1. Complacency – เคยเห็นแบบนี้แล้ว ไม่เคยมีปัญหา
2. Time Pressure – ไม่มีเวลา ต้องรีบไปต่อ
3. Overconfidence – คิดว่าคุมสถานการณ์ได้
4. Normalization of Deviance – เคยละเมิดขั้นตอนแล้วไม่เป็นอะไร เลยคิดว่าปกติ
…..
ตัวอย่างจริงที่เคยเกิดขึ้นคือกรณีของ Aloha Airlines Flight 243 (ปี 1988)
.
เมื่อวันที่ 28 เมษายน 1988
เกิดกับเครื่อง Boeing 737-297
เที่ยวบินนี้ออกจากเมืองฮิโล (Hilo) บนเกาะฮาวาย มุ่งหน้าสู่โฮโนลูลู (Honolulu) เมืองหลวงของรัฐฮาวาย
คนบนเครื่องมีทั้งหมด 95 คน (รอดชีวิต 94 เสียชีวิต 1)
เหตุการณ์คือ ขณะบินที่ความสูง 24,000 ฟุต ส่วนผิวลำตัวด้านบนขนาดยาวประมาณ 18 ฟุต ได้ฉีกขาดออก เกิด explosive decompression (การสูญเสียความดันอย่างฉับพลัน)
.
ส่งผลให้หัวหน้าพนักงานต้อนรับคนหนึ่งถูกดูดออกนอกเครื่องและไม่พบร่างของเธอหลังเกิดเหตุ
.
ผลการสอบสวนของคณะกรรมการความปลอดภัยด้านการขนส่งแห่งชาติของสหรัฐอเมริกา (NTSB) พบว่า
.
– เครื่องบินมีรอยร้าวเล็กๆ ที่ผิวลำตัว เป็นการเสื่อมสภาพจากความล้า (Fatigue Cracks) ของผิวลำตัวเครื่องบิน ซึ่งสะสมจากการบินในเที่ยวบินสั้นๆ จำนวนมาก (มากกว่า 89,000 cycles)
– รอยร้าวหลายจุดถูกพบในการตรวจบำรุงก่อนหน้า แต่กลับถูกมองว่าเป็นเพียง ‘เรื่องเล็ก’ และไม่ได้รับการซ่อมแซมอย่างถาวร
– สภาพอากาศเขตร้อนชื้นของ ฮาวาย (Hawaii) เร่งการกัดกร่อน ทำให้รอยร้าวขยายอย่างรวดเร็ว
นี่คือภาพชัดของ Minor Anomaly Downplay รอยร้าวเล็กๆ ที่ไม่ได้รับการแก้ไขได้ทันเวลา กลายเป็นเหตุให้โครงสร้างฉีกขาดกลางอากาศ
…..
บทเรียนจากเหตุการณ์นี้คือ
.
1. ไม่มีความผิดปกติใดเล็กเกินไป สำหรับอากาศยานทุกชนิด
2. การตรวจพบไม่ใช่จุดจบ แต่คือต้นทางของการแก้ไข
3. วัฒนธรรมการซ่อมบำรุงต้องเน้น Early Intervention (การแก้ไขตั้งแต่ระยะเริ่มต้น)
4. การบันทึกและรายงานแม้กับเรื่องเล็กๆก็ไม่อาจมองข้าม สามารถป้องกันเหตุใหญ่ได้
…..
วิธีหลีกเลี่ยง Minor Anomaly Downplay
.
– เชื่อ SOP มากกว่าเชื่อความเคยชิน
– บันทึกและรายงานทันที แม้ความผิดปกติจะเล็กน้อย
– สร้างวัฒนธรรมการตั้งคำถาม ว่า “นี่ปกติหรือเปล่า ?”
– มองทุกๆเรื่องเล็กเป็นโอกาสในการป้องกันเรื่องใหญ่
…..
เหตุการณ์ Aloha Flight 243 เตือนเราให้รู้ว่า
.
“เรื่องเล็กที่ๆถูกมองข้าม อาจกลายเป็นเหตุการณ์ใหญ่ที่ไม่มีโอกาสแก้ตัว”
…..
ข้อคิดที่ได้จากห้องนักบินและสามารถนำมาปรับใช้ในชีวิตประจำวันของเราได้มีอะไรบ้าง
.
ในชีวิตการทำงาน เราก็มักจะพบ ‘รอยร้าวเล็กๆ’ เหมือนกัน ไม่ว่าจะเป็น
.
อีเมลที่ไม่ได้ตอบ ข้อผิดพลาดเล็กๆ ในเอกสาร ความไม่เข้าใจเล็กน้อยของทีม หรือความรู้สึกไม่สบายใจเล็กๆ ในใจเราเอง
.
เรามักคิดว่า
.
“เดี๋ยวก็หายเอง”
“เล็กน้อย ไม่เป็นไรหรอก”
“ค่อยแก้ทีหลังก็ได้”
.
แต่รอยร้าวเล็กๆ เหล่านี้ ถ้าปล่อยทิ้งไว้นานพอ มันจะกลายเป็นปัญหาใหญ่ทั้ง ในงาน ในทีม หรือแม้แต่กับความสัมพันธ์ส่วนตัว
บทเรียนคือ
.
– จัดการปัญหาตั้งแต่ปัญหานั้นยังเล็กๆ เพราะตอนนั้นเรายังควบคุมมันได้
– ให้ความสำคัญกับสัญญาณเตือน แม้มันจะเงียบ
– บันทึกและพูดคุยปัญหาเล็กๆ ก่อนที่มันจะเติบโตจนเรารับมือไม่ไหว
.
ที่สำคัญ ต้องหมั่นปลูกฝัง Mindset อยู่เสมอว่า
บนฟ้า .. ไม่มีสัญญาณเตือนใดที่เล็กเกินไปกว่า .. ที่จะใส่ใจมัน
.
.
อ่านบทความอื่นๆได้ใน Facebook Page : Hovering Inspirations 
https://www.facebook.com/profile.php?id=61558412223812&mibextid=ZbWKwL