Complacency – เมื่อนักบินเกิดความชะล่าใจ

หลายครั้งที่ นักบินที่มีประสบการณ์สูงที่สุด กลับพลาดในจุดที่เล็กที่สุด และต้นตอของความพลาดนั้น ไม่ใช่ความไม่รู้ที่มีไม่ถึง แต่คือความรู้สึกที่ว่า ‘ฉันรู้ดีอยู่แล้ว’

.

สิ่งนี้ที่เราเรียกกันว่า Complacency ศัตรูที่เงียบ

.

และชอบซ่อนตัวอยู่กับความมั่นใจ

.

คำนิยามของ Complacency ตามหลักสากลในบริบทของการบิน มีหลายค่ายได้ให้คำจำกัดความของคำว่า Complacency ไว้ เช่น

.

FAA บอกว่า Complacency คือ ความพึงพอใจในตนเองที่นำไปสู่การขาดความตื่นตัว มักเกิดจากการทำงานที่ซ้ำๆ จนคุ้นเคย แล้วลดการตรวจสอบหรือความระแวดระวังลง

.

NASA (ASRS – Aviation Safety Reporting System) บอกว่า Complacency คือ ภาวะที่บุคคลลดการเฝ้าระวัง โดยเชื่อว่าสถานการณ์นั้นยังอยู่ในสภาพดี ทั้งที่อาจไม่แน่ใจร้อยเปอร์เซนต์

.

แม้แต่ Merriam-Webster ก็ได้อธิบายถึง Complacency ไว้ว่า

.

“ความพึงพอใจในตนเอง โดยเฉพาะเมื่อมาพร้อมกับการไม่ตระหนักถึงอันตรายหรือข้อบกพร่องที่แท้จริง”

.

….

.

นั่นหมายความว่า Complacency ไม่ใช่อาการเบลอหรือผิดพลั้งอะไร แต่มันคือภาวะที่เราคิดว่า “ทุกอย่างน่าจะโอเค” จึงไม่เช็กให้แน่ใจอีกครั้ง

.

มีสถิติที่น่าตกใจเกี่ยวกับ Complacency ในรายงานการบินระดับโลก ยกตัวอย่างเช่น FAA และ NTSB ระบุว่า 60–80% ของอุบัติเหตุทางอากาศ เกิดจาก Human Factors เช่น ความเหนื่อยล้า ความมั่นใจเกิน และ Complacency คือหนึ่งในนั้น โดยที่ Complacency ถูกจัดเป็นปัจจัยอันดับที่ 2 ใน Dirty Dozen หรือ 12 ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุในอุตสาหกรรมการบิน

.

รายงานจากเอกสารเตือนภัยด้านความปลอดภัยการบินของสหรัฐฯ ปี 2019 พบว่า 66% ของอุบัติเหตุเกิดจากการจัดการเชื้อเพลิงผิดพลาด (fuel mismanagement) เพราะการประเมินสถานการณ์ของตนเองผิดและมีความมั่นใจเกินจริง

.

กรณีศึกษาจริงที่เกิดขึ้น และเขียนไว้ในเอกสาร CAP 716 (คู่มือด้าน Human Factors สำหรับช่างอากาศยานและผู้ตรวจสอบของสำนักงานการบินพลเรือนแห่งสหราชอาณาจักร) ระบุว่า ช่างซ่อมเครื่องบินสองคนที่มีประสบการณ์ 22 และ 33 ปี ตรวจไม่พบรอยแตกร้าว 140 จุด ระหว่างการตรวจเครื่องยนต์ตามวงรอบการซ่อมบำรุงที่ทุกๆ 100 ชั่วโมง เพราะเชื่อว่าทุกอย่างน่าจะปกติ นี่คือ Complacency อย่างชัดเจน

.

กับดักของ Complacency ในชีวิตนักบิน

.

มันไม่ได้เริ่มจากอะไรที่ใหญ่โต

.

แค่ความรู้สึกว่า ‘จำได้แล้ว’ ‘ทำมาหลายรอบแล้ว ก็ไม่เห็นจะมีอะไรผิดพลาด’

.

และ

.

“ไม่เป็นไรหรอก ครั้งนี้ก็เหมือนเดิม”

.

จนวันหนึ่ง วันที่ข้ามเช็กลิสต์

.

วันที่ไม่บรีฟก่อนบิน

.

วันที่ไม่รีเช็กปริมาณน้ำมันเชื้อเพลิงอีกครั้ง

.

เรากลับปล่อยให้งานที่เคยทำอย่างละเอียด กลายเป็นงานที่ทำให้มันผ่านๆ ไป

.

นั่นแหละ .. Complacency ที่น่ากลัว ก็ได้เริ่มทำงานแล้ว

.

นักบินหลายคนเมื่อสะสมชั่วโมงบินกับเครื่องเฉพาะแบบได้เกิน 500 ชั่วโมง มักจะรู้สึกว่า การคอนโทรลเครื่องทำได้ง่าย อยู่ไม้อยู่มือ รู้สึกว่าเอาเครื่องอยู่ บินได้ดั่งใจ ท่องจำขั้นตอนได้คล่องแคล่ว .. และนั่นคือความมั่นใจ ที่บางครั้ง มันอาจมีมากเกินไป

.

ยิ่งเรามีชั่วโมงบินมากเท่าไร โอกาสที่เราจะลดขั้นตอนบางอย่าง ‘เพราะมั่นใจ’ ก็ยิ่งเพิ่มขึ้น

.

และยิ่งเราผ่านสถานการณ์มาหลายร้อยครั้ง

.

โดยที่ไม่เคยเกิดอะไรเลย สมองของเราจะเริ่มเชื่อว่า “มันไม่มีทางเกิด”

.

แต่นั่นไม่ใช่ความจริง เพราะในโลกของการบิน

.

“ไม่มีอะไรผิด .. จนกว่ามันจะผิด แล้วทุกอย่างก็จะผิดพร้อมกันหมด”

.

วิธีป้องกัน Complacency

.

1. ใช้เช็กลิสต์อย่างเคร่งครัด ไม่ว่าจะบินมามากแค่ไหนแล้วก็ตาม

.

เช็กลิสต์คือเครื่องมือที่ดีที่สุด ไม่ใช่สำหรับคนที่ลืมเก่ง แต่คือสิ่งที่ออกแบบมาเพื่อป้องกัน “คนที่จำได้ดีเกินไป จนคิดว่าไม่จำเป็นต้องอ่านอะไรอีกแล้ว”

.

2. Briefing อย่างจริงจัง

.

ไม่ใช่แค่คุยมันให้ครบไปตามหัวข้อ แต่ให้ใช้เป็นเสมือนเครื่องมือเรียกสติให้อยู่กับปัจจุบันตลอดเวลา

การบรีฟ ที่ดีจะเตือนให้เราถามคำถามกับตัวเองหลายอย่าง เช่น

.

“วันนี้มีอะไรต่างจากเดิมไหม ?”

“ขั้นตอนไหนที่เคยละเลย พลั้งเผลอบ้าง ?”

“เรากำลังคิดแทนระบบอยู่หรือเปล่า ?”

.

3. ฝึกบินเพิ่มเติมถ้ามีโอกาส แม้ยังไม่ถึงช่วงเวลาตรวจสอบการบินตามวงรอบ

.

ลองจินตนาการ ปรับโหมดเข้าสู่บรรยากาศของ ‘ผู้เรียน’ อีกครั้ง

.

คิดว่าบินกับครู

.

หรือบินกับคนที่พร้อมจะทัก จะค้าน พร้อมที่จะบอกความจริงกับเราเสมอ

.

แล้วคิดเสมอในทุกครั้งที่มีบิน เสมือนการฝึกซ้อม พร้อมที่จะรับการตรวจสอบตลอดเวลา .. ทำให้ชิน แล้วร่างกายจะชินเอง

.

เพราะการอยู่ในระบบฝึกซ้อม ช่วยป้องกันจิตใจจากความประมาทที่สะสมแฝงมาเรื่อยๆ .. จากการทำงานจริง

.

4. ทลายกลไกป้องกันตัวเอง ที่ไม่ชอบการถูกตำหนิ

.

เรายอมรับที่จะให้คนอื่นทักได้ไหม ? .. เมื่อคนอื่นเห็นว่าเราผิด เห็นว่าเราลืม เห็นว่าเราเผลอพลั้งอะไรไป

.

เราสร้างเกราะป้องกันตัวไว้ เพื่อไม่ให้ใครกล้าทักในสิ่งที่เราพลาดรึปล่าว

.

นักบินที่ดีไม่ใช่คนที่เก่งที่สุดจนไม่มีใครอยากคุยด้วย

.

แต่คือคนที่ยอมให้ระบบเตือน ยอมให้คนอื่นเตือน

.

เพื่อความปลอดภัยของทุกคนบนฟ้า

.

….

.

สรุปแล้ว ไม่ว่าเราจะจะเก่งขนาดไหนก็อาจเข้าสู่วังวนของความประมาทได้ .. ถ้าเราไม่รู้ตัวว่าเรากำลังอยู่ในภาวะ Complacency

มีประโยคนึงว่าไว้

.

“Complacency doesn’t start with a crash. It starts with a shortcut.”

<ความประมาท ไม่ได้เริ่มต้นที่อุบัติเหตุ แต่มักจะเริ่มต้นจากการลัดขั้นตอน>

.

บางครั้ง ยอมลัดขั้นตอน ก็เพราะมั่นใจมากไป

.

เมื่อไรรู้สึกมั่นใจสุดๆ ยิ่งต้องถอยหลังกลับมาเช็กตัวเองอีกครั้ง

.

ยิ่งเรารู้เยอะ ยิ่งต้องเฝ้าระวังใจตัวเองให้มาก

.

เพราะในการบิน

.

ศัตรูที่น่ากลัวที่สุด อาจไม่ใช่อากาศแปรปรวน อาจไม่ใช่เครื่องยนต์กลไกที่ชำรุดเสียหาย แต่คือความรู้สึกที่ว่า ‘ไม่เป็นไรหรอก’ ที่เกิดขึ้นอยู่ข้างในใจเราเอง

.