“It was an orchestrated litany of lies.” – Mr. Justice Peter Mahon
.
คำตัดสินเพียงหนึ่งประโยคของผู้พิพากษาชาวนิวซีแลนด์ ได้กลายเป็นประโยคในตำนาน
.
ไม่ใช่เพราะมันรุนแรง
.
แต่เพราะมัน “จริง”
.
และไม่มีใครกล้าพูดความจริงนี้ .. นอกจากเขา
.
…
.
จุดเริ่มต้นของเรื่องราวนี้เกิดจากความเงียบ
.
(แนะนำอ่านบทความก่อนหน้าจะเข้าใจมากขึ้น)
.
วันที่ 28 พฤศจิกายน 1979 เครื่องบิน DC-10 เที่ยวบินที่ 901 ของแอร์นิวซีแลนด์ (Air New Zealand) พุ่งชนภูเขาเอเรบัส (Mount Erebus) กลางทวีปแอนตาร์กติกา ผู้โดยสารและลูกเรือเสียชีวิตทั้งหมด 257 ราย
.
หลายคนเชื่อว่า นี่คือความผิดของนักบินที่บินต่ำเกินไปในสภาพอากาศปิด
.
แต่เมื่อการสอบสวนเริ่มต้นขึ้น ความจริงที่ถูกซุกซ่อนอยู่ก็ค่อยๆเปิดเผย
.
– พิกัดในระบบคอมพิวเตอร์ภาคพื้นถูกเปลี่ยนใหม่ก่อนบินไม่กี่ชั่วโมง โดยไม่มีการแจ้งนักบิน
– พิกัดใหม่นั้นไม่ได้พาไปยังทะเลเปิดตามที่นักบินเข้าใจ
.
แต่พาเครื่องบินพุ่งตรงไปยังไหล่ภูเขาไฟ พาเข้าสู่แนวของภูเขาโดยไม่รู้ตัว
.
นักบินเข้าใจผิดคิดว่าตนกำลังบินอยู่เหนือธารน้ำแข็งเปิด แต่แท้จริงแล้ว กำลังพุ่งเข้าหาภูเขาในภาวะ whiteout
.
เหตุผลเดียวที่เที่ยวบินก่อนหน้านี้ไม่เคยเกิดอุบัติเหตุ
.
ไม่ใช่เพราะระบบดี แต่เพราะโชคดีที่พิกัด “ผิด” ดันพาไปยังเส้นทางที่ปลอดภัย
.
….
.
มาฮอน (Mahon) คือคนเดียวที่ยืนหยัดทวนกระแส เขาคือใคร ?
.
ปีเตอร์ มาฮอน (Peter Mahon) ผู้พิพากษาที่ได้รับมอบหมายให้สอบสวนอุบัติเหตุนี้ในปี 1980
.
เขาพบว่า คณะกรรมการสอบสวนก่อนหน้าเหมือนพยายาม “เบี่ยงเบนความผิด” ไปที่ตัวนักบิน
.
ทั้งที่ข้อเท็จจริงและหลักฐานหลายอย่างไม่สอดคล้องกัน
.
เขาเริ่มขุดลึก และพบว่า
.
– พิกัดถูกเปลี่ยนโดยฝ่ายนำร่องของสายการบิน โดยไม่ได้แจ้งนักบิน
– มีความพยายามลบข้อมูลบางอย่างในระบบคอมพิวเตอร์โดยเจ้าหน้าที่ระดับสูงของสายการบิน
– พยานบางรายให้การเท็จ
.
เขาจึงเขียนรายงานสรุปว่า
.
“They orchestrated a litany of lies…”
“พวกเขาวางแผนบทโกหกอย่างเป็นระบบ”
.
คำพูดนี้กลายเป็นตำนาน เพราะเป็นครั้งแรกที่มีคนกล้าพูดความจริงกับองค์กรระดับชาติ
….
ในยุคนั้น มันคือ .. วัฒนธรรมองค์กรที่ฆ่าคนทั้งลำ
.
เหตุการณ์นี้ไม่ได้สะท้อนแค่ความผิดพลาดเชิงเทคนิค แต่มันคือ “โรคเรื้อรัง” ของวัฒนธรรมองค์กรที่เน่ามานาน
.
– ไม่มีใครกล้าทัก
– ทุกคนเชื่อว่า “คนก่อนหน้าทำไว้แล้ว”
– การบริหารแบบอำนาจนิยม ที่ไม่มีพื้นที่ให้สำหรับ “ความเห็นต่าง”
.
สุดท้าย ความเงียบกลายเป็นแรงผลักเครื่องบินทั้งลำให้ชนภูเขาทั้งลูก
….
สิ่งที่ปีเตอร์ มาฮอน (Peter Mahon) ทำในปี 1981 อาจดูธรรมดาในสายตาของคนยุคปัจจุบัน
.
แต่ในยุคนั้น เขา “กล้า” มากพอที่จะตัดสินตรงข้ามกับรัฐบาล
.
กล้าเปิดโปงการโกหกขององค์กรระดับชาติ
.
และกล้าใช้คำว่า “Litany of Lies” โดยรู้ว่าจะต้องเจอกับแรงกดดันมหาศาล
.
แม้ภายหลังจะมีการพยายามลบล้างบางส่วนของรายงานของเขา แต่สังคมและประชาชนไม่เคยลืม และชื่อของเขากลายเป็นสัญลักษณ์ของ “ความกล้าหาญทางจริยธรรม” ในระบบยุติธรรม
.
….
สรุปกระบวนการสอบสวนและการตัดสิน
.
ระดับที่ 1 – รายงานสอบสวนของรัฐบาลนิวซีแลนด์ โดย รอน ชิปปินเดล (Ron Chippindale) ตำแหน่ง หัวหน้าผู้ตรวจสอบอุบัติเหตุทางอากาศของนิวซีแลนด์ รายงานผลการสอบสวนในปี 1980.
ข้อสรุป (ฉบับแรก) ชี้ไปในแนวทางโทษนักบินเป็นหลัก โดยระบุว่าอุบัติเหตุเกิดจาก “ความผิดพลาดของนักบิน” (Pilot Error) ที่ลดระดับต่ำเกินไปในสภาพอากาศไม่เหมาะสม
.
รายงานนี้ได้รับการวิจารณ์อย่างหนักว่าตื้นเกินไป และไม่มีการตรวจสอบข้อมูลภายในขององค์กรอย่างละเอียดเลย
.
ระดับที่ 2 – การสอบสวนอิสระ โดยผู้พิพากษาปีเตอร์ มาฮอน (Peter Mahon).
ปี 1981 รัฐบาลนิวซีแลนด์ตั้งคณะกรรมการสอบสวนอิสระ (Royal Commission of Inquiry) ผู้นำคือ ผู้พิพากษาปีเตอร์ มาฮอน (Peter Mahon)
มีข้อค้นพบใหม่ที่สำคัญได้แก่
.
– การเปลี่ยนพิกัดของ Flight Plan โดยไม่ได้แจ้งลูกเรือ
– ความผิดพลาดเชิงระบบและขาดการสื่อสารระหว่างฝ่ายนำทางกับลูกเรือ
– พบพฤติกรรม “ปกปิด” ข้อมูลของผู้บริหารบางคนในสายการบิน
.
คำพูดที่กลายเป็นตำนานคือ “An orchestrated litany of lies.”
(หมายถึง “การโกหกอย่างเป็นระบบที่มีการจัดการไว้ล่วงหน้า”)
.
ผลสรุปคือ ผู้พิพากษามาฮอน ได้พิสูจน์ว่า มันไม่ใช่ความผิดของนักบินโดยตรง
.
แต่เป็นความล้มเหลวของระบบและองค์กร ที่ไม่มีใครแจ้งการเปลี่ยนแปลงข้อมูลให้กัปตันทราบ
.
ผลกระทบสืบเนื่องหลังรายงานของผู้พิพากษาปีเตอร์ มาฮอน
.
สายการบินแอร์นิวซีแลนด์ ปฏิเสธรายงานของผู้พิพากษามาฮอน ไม่มีเจ้าหน้าที่ระดับสูงคนใดถูกดำเนินคดีอาญา หรือถูกลงโทษทางวินัยโดยตรงอย่างไรก็ตาม ภาพลักษณ์ของสายการบินเสียหายรุนแรงในช่วงหลายปีหลังจากนั้น
.
แม้ว่านักวิเคราะห์จากหลายหน่วยงานได้รับรองรายงานของผู้พิพากษามาฮอน ว่าเป็นข้อมูลที่มีคุณค่าและช่วยเปิดโปงปัญหาของระบบ แต่ในเวลาต่อมา รายงานนั้นกลับถูกท้าทายทางกฎหมายอย่างหนัก.
ต่อมาสายการบินแอร์นิวซีแลนด์ได้ยื่นอุทธรณ์ต่อ Privy Council ในลอนดอน (Privy Council คือศาลสูงสุดของอังกฤษในขณะนั้น ใช้พิจารณาคดีอุทธรณ์สุดท้ายจากประเทศในเครือสหราชอาณาจักร เช่น นิวซีแลนด์ ออสเตรเลีย แคนาดา ก่อนที่แต่ละประเทศจะมีศาลสูงสุดของตนเองในภายหลัง).
ปี 1983 คณะกรรมการตุลาการของสภาขุนนาง (Privy Council) ได้พิจารณาคำร้องของสายการบินแอร์นิวซีแลนด์
.
คำตัดสินของ Privy Council ลงความเห็นว่าผู้พิพากษาปีเตอร์ มาฮอน มีสิทธิที่จะตั้งข้อสงสัย ว่ามีความพยายามปกปิดข้อมูลจากเจ้าหน้าที่ระดับสูง
แต่ปีเตอร์ มาฮอน “กระทำเกินขอบเขตหน้าที่” (acted ultra vires) ในการกล่าวหาว่ามีการ “สมรู้ร่วมคิด” โดยไม่เปิดโอกาสให้ผู้ถูกกล่าวหาได้แก้ต่าง
ไม่มีโทษทางวินัยต่อผู้พิพากษาปีเตอร์ มาฮอน
.
แต่คำว่า “an orchestrated litany of lies” ถูกถอดออกจากรายงานฉบับทางการของผู้พิพากษามาฮอน
.
อย่างไรก็ตาม คำพูดนั้นได้กลายเป็น “คำแห่งความกล้า” ที่ประชาชนยกย่องมาจนถึงทุกวันนี้
.
สุดท้าย .. ใครรับผิดชอบ?.
ในทางกฎหมาย ไม่มีใครต้องรับโทษจำคุก หรือโดนฟ้องร้องอาญา
.
ในทางสังคม
.
– ชื่อเสียงของสายการบินเสียหาย
– เจ้าหน้าที่ระดับสูงบางคนลาออก
– ผู้พิพากษาปีเตอร์ มาฮอน กลายเป็น “วีรบุรุษของความจริง” ที่ประชาชนยกย่อง
– ประเทศนิวซีแลนด์ได้ปฏิรูประบบความปลอดภัยทางการบิน และระบบการสืบสวนอุบัติเหตุครั้งใหญ่
.
ข้อคิดที่ได้คือ.
“ความเงียบในองค์กร อาจดังยิ่งกว่าเสียงระเบิดบนยอดเขา”
.
บางครั้ง ความผิดไม่ได้อยู่ที่ใครทำพลาด
.
แต่มันอยู่ที่ใคร “เห็นอะไรที่จะพลาด .. แล้วไม่พูด”
.
….
.
ถามกลับมาที่องค์กรต่างๆในประเทศเรา .. องค์กรไหนมี “Litany of Lies” กันบ้างหรือเปล่า?
.
คำถามที่ยากกว่าคือ ..
.
วันนี้ องค์กรของเรามีวัฒนธรรมแบบนั้นอยู่ไหม?
.
– คนในทีมกล้าทักไหมว่า “นี่ปลอดภัยจริงหรือเปล่า?”
– หากเห็นความผิดพลาด กล้าทักกันไหม หรือปล่อยไป .. เพราะ “ไม่ใช่หน้าที่เรา”
– เราฟังคนหน้างาน หรือเชื่อเพียงแค่ตัวเลขบน Excel ของหัวหน้าฝ่ายที่ไม่เคยลงภาคสนามเองเลยสักครั้ง ?
.
….
.
อุบัติเหตุบนเขาเอเรบัส ไม่ได้เป็นเพียงโศกนาฏกรรมทางอากาศ
แต่มันคือ โศกนาฏกรรมของความเงียบ
ที่พัฒนาโดยคนมีอำนาจ
และดำรงอยู่ได้ด้วยความกลัวของคนที่เหลือในระบบ
.
….
.
คำถามส่งท้าย
.
“เราอยากทำงานกับองค์กรที่มีวัฒนธรรมแบบไหน?”
.
วัฒนธรรมที่เต็มไปด้วยความเงียบ
.
หรือ
.
วัฒนธรรมที่สนับสนุนการฟังเสียงเตือน
.
โดยที่ไม่ว่าผู้ที่ส่งเสียงเตือนนั้นจะมีตำแหน่งอันน้อยนิดเพียงใด แต่เมื่อเขาเตือนแล้วมีคนรับฟัง เพราะระบบที่ดีจะไม่เพิกเฉยต่อคำเตือนเล็กๆ แม้มันจะดูกระจิริดเพียงใดก็ตาม
.
….
.
อธิบายคำศัพท์นิดหน่อย.
– Litany = คำกล่าวซ้ำๆ แบบบทสวด ใช้เชิงเปรียบเทียบว่า “โกหกอย่างเป็นชุด”
– Orchestrated = ถูกวางแผน จัดฉาก เหมือนวงออเคสตราที่มีคนคุมอยู่เบื้องหลัง
.
.
อ่านบทความอื่นๆได้ใน Facebook Page : Hovering Inspirations 👇
https://www.facebook.com/profile.php?id=61558412223812&mibextid=ZbWKwL