หนึ่งในวิชาเรียนของนักบินที่ชื่อว่าวิชา ‘Human Factor’ หรือ ‘มนุษย์ปัจจัย’ ว่าด้วยสิ่งต่างๆที่ส่งผลต่อความผิดพลาดในการปฏิบัติงาน ความผิดพลาดหลักมักมาจาก ‘คน’ เพราะคนคือสิ่งมีชีวิตที่มีข้อจำกัดหลายอย่าง วิชานี้จึงถูกออกแบบมาเพื่อดักจับภัยเงียบที่หลายคนมักมองข้าม
.
มีหนึ่งทฤษฎีที่ถูกหยิบยกขึ้นมาอธิบายอยู่บ่อยครั้ง แต่ในทางปฏิบัติมักถูกละเลยและยากต่อการแก้ไข ทฤษฎีที่ชื่อว่า ‘Dirty Dozen’
.
Dirty Dozen ว่าด้วยปัจจัย 12 อย่างที่เป็นตัวแปรส่งเสริมให้มนุษย์ต้องผิดพลาด ปัจจัยเหล่านั้นประกอบไปด้วย
.
1. Norms – การทำต่อๆตามๆกันมาเป็นปกตินิสัย โดยไม่มีกฎ ไม่มีอะไรควบคุม แล้วเชื่อว่าสิ่งๆนั้นถูก สิ่งนี้อันตรายมาก เพราะมันสืบทอดต่อไปเป็นสันดาน เช่น ไม่ต้องตรวจเครื่องก่อนบินหรอก ช่างเขาตรวจละเอียดแล้ว ยังไงเครื่องก็บินได้ หรือบางสังคมชอบพากันไปสังสรรค์ มีปาร์ตี้แล้วเมา ตื่นเช้ามาบิน แถมเชื่อว่ายิ่งเมายิ่งบินดี
สำหรับการแก้ Norms นั้นยากมาก แต่ไม่ใช่ว่าทำไม่ได้ สิ่งดีๆต้องรวมตัวกันทำ ใช้หลักการ ‘เอาน้ำดีไล่น้ำเสีย’ อาจต้องใช้เวลา แต่ต้องทำ เรื่องนี้ต้องใช้คลื่นลูกใหม่ซัดคลื่นลูกเก่าที่สั่งสม Norms ที่ผิดๆเพี้ยนๆมา
.
2. Pressure – ความกดดัน ในกิจกรรมการบินมีความกดดันมากมาย เช่น ต้องขึ้นบินให้ตรงเวลา ต้องซ่อมเครื่องให้เสร็จทันเวลา อากาศไม่ดีแต่วีไอพีรออยู่ หรือผู้บริหารไม่เข้าใจเรื่องการบินดีพอ แต่ชอบไปกดดันนักบินให้ขึ้นบินภายใต้สถานการณ์ที่ไม่ปลอดภัย
เรื่องนี้สำคัญมาก ผู้ปฏิบัติงานต้องมีเทคนิคจัดการกับมันให้ได้ วิธีแก้คือ ต้องยืนหยัด มั่นคงในหลักการ ขั้นตอน และตำรา อย่าให้ความกดดันมาล้ำเส้นวิจารณญาณด้านความปลอดภัย
.
3. Lack of Resources – ไม่มีทรัพยากรเพียงพอ ไม่ว่าจะเป็นเครื่องไม้เครื่องมือที่ต้องใช้ทำงาน หรือแม้กระทั่งทรัพยากรคน คือขาดคน คนไม่พอ เรื่องทรัพยากรนั้นสำคัญ หากหน่วยงานไหนยังดิ้นรนด้วยการใช้คนที่น้อยเกินไป เพื่อหวังผลของงานที่มากล้น หรือไม่สนับสนุนอุปกรณ์และเครื่องมือให้มีใช้เพียงพอ มันจะลุกลามไปถึงความด้อยประสิทธิภาพ พาลไปถึงผลลัพธ์ที่ไม่ได้มาตรฐาน
เรื่องนี้ปรับแก้ได้โดย การวิเคราะห์ทรัพยากรขององค์กรให้แตกจริงๆว่าขาดอะไร แล้วทุ่มไปในสิ่งนั้น คีย์สำคัญคือทุ่มเทให้ถูกที่ถูกทาง ผู้บริหารอย่าเหนียวงบประมาณหากเห็นว่าชิ้นส่วน อะไหล่ หรืออุปกรณ์อะไรจำเป็น ควรเร่งจัดหาในทันที
.
4. Lack of Teamwork – ขาดการทำงานกันเป็นทีม เพราะงานด้านการบินไม่สามารถอาศัยคนเพียงแค่คนเดียวในการทำงานได้ นักบิน ลูกเรือ ช่างซ่อมบำรุง เจ้าหน้าที่ควบคุมจราจรทางอากาศ เจ้าหน้าที่ลานจอด เจ้าหน้าที่สนามบิน และอีกหลายตำแหน่งมากๆ ล้วนแล้วแต่ต้องทำงานร่วมกัน
ปัญหานี้ถูกขจัดได้โดยการฝึกอบรมร่วมกัน ส่งเสริมความสามัคคีในองค์กร เจาะให้ถึงวัฒนธรรมการทำงานร่วมกันขององค์กรว่ายังขาดอะไร สมรรถนะการทำงานเป็นทีมจำเป็นต้องกระตุกทัศนคติรายบุคคล ปัญหาเรื่อง Teamwork ไม่สามารถแก้ได้ด้วยกิจกรรมบังหน้า แก้ผ้าเอาหน้ารอด หรือกิจกรรมฉาบฉวยออกสื่อว่าองค์กรได้ทำมันแล้วตามตัวชี้วัด เพราะรากของปัญหาที่แท้จริงมันอยู่ที่ทัศนคติรายบุคคลล้วนๆ รวมถึงผู้บริหารด้วย
.
5. Lack of Assertiveness – ความไม่เชื่อมั่น ไม่กล้าตักไม่กล้าเตือนในสิ่งที่ถูกต้อง ปัญหานี้พบบ่อยในวัฒนธรรมการบินของนักบินทหาร เพราะมีรากฐานมาจากระบบอาวุโส ระบบการบังคับบัญชา ระบบชั้นยศ ทำให้เวลารุ่นน้องทำงานอะไรแล้วมักไม่กล้าขัดรุ่นพี่ ยิ่งการบินยิ่งน่ากลัว นิสัยนี้สมควรปรับแก้ตั้งแต่กรอบความคิดส่วนตัวไปจนถึงวัฒนธรรมองค์กร กล่าวคือส่งเสริมการตำหนิในทางที่ถูก สร้างบรรยากาศในการทำงานใหม่ เปิดโอกาสให้ทุกคนในทีมกล้าแสดงออก
.
6. Complacency – ความชะล่าใจ ประมาทเพราะคิดว่าตนชำนาญแล้ว มักเกิดกับคนทำงานที่มีประสบการณ์ผ่านร้อนผ่านหนาวมามาก หรืองานใดที่ทำซ้ำๆจนชินและเกิดสภาวะขาดความระมัดระวัง เรื่องนี้วงการบินจะใช้การตรวจสอบเข้ามาจับ พวก Auditor จะเข้ามาช่วยตรวจสอบ
การแก้ไขที่ดีคือพยายามทำตามลำดับขั้นตอนที่คู่มือระบุไว้ งานด้านการบินมีธรรมชาติเป็นแบบนี้ นั่นคือการทำตาม Procedures
.
7. Lack of Awareness – ขาดความตระหนักในสภาวะแวดล้อม ณ ขณะนั้น บางพวกก็เพิกเฉย บ้างก็ไม่รอบคอบ ไม่เท่าทันต่อสถานการณ์ สำหรับเรื่องนี้ต้องแก้ที่ตัวบุคคล บางครั้งอาจเกิดจากเรื่องส่วนตัว เชื่อมโยงไปยังความเครียดและความกดดัน
เครื่องมือที่ช่วยได้คือการฝึกอบรมตามวงรอบ ซึ่งในวงการบินก็จะมีการฝึกตามวงรอบเข้ามากำกับเพื่อลดช่องโหว่ของปัจจัยนี้ ส่วนเรื่องความตระหนักส่วนตัวนั้นต้องใช้ ‘สติ’ กำกับ นั่นคือการฝึกสติให้มาก
.
8. Lack of Knowledge – ขาดความรู้ องค์ความรู้เฉพาะกับงานที่ทำนั้นสำคัญมาก โดยเฉพาะงานด้านการบิน องค์กรต้องมีการประเมินความรู้ของพนักงานตามวงรอบ มีการจัดการฝึกอบรม สนับสนุนให้พนักงานได้พัฒนาองค์ความรู้ โดยเฉพาะงานด้านการบินนั้น มักมีอะไรอัปเดตอยู่เรื่อยๆ การพัฒนาความรู้ของคนจึงต้องตามโลกให้ทันด้วย
.
9. Lack of Communication – ความล้มเหลวของการสื่อสาร นี่คือปัญหาโลกแตกขององค์กรส่วนใหญ่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งองค์กรที่มีความอุ้ยอ้าย มีโครงสร้างภายในที่ซับซ้อน หัวใจสำคัญของการสื่อสารยังคงเป็นเรื่องของความถูกต้อง ความชัดเจน และความกระชับ ไม่ว่าจะเป็นการพูด การฟัง การเขียน การอ่าน รวมถึงภาษากาย ทั้งหมดนี้หากไม่ชัดเจน ไม่ถูกต้อง ก็มีโอกาสเกิดความผิดพลาดขึ้นได้ง่าย
.
10. Distraction – ขาดสมาธิ ถูกบางสิ่งล่อลวงให้ไปสนใจจากงานตรงหน้า เรื่องนี้สำคัญมาก โดยเฉพาะนักบินที่มีภาระงานบนพื้นมากแล้วขึ้นไปทำการบินบนอากาศ สมองแว่บไปถึงสิ่งที่คั่งค้างอยู่บนพื้นได้ง่ายๆ พาลให้เกิดการหลงลืม หรือข้ามการทำขั้นตอนบางอย่างไป
เรื่อง Distraction มักสัมพันธ์กับปัจจัยภายนอกที่ส่งสิ่งเร้าเข้าสู่สมองของผู้ปฏิบัติงาน เรื่องนี้คือภัยซ่อนเร้นที่น่ากลัว หลายอุบัติเหตุสืบไม่ถึงรากเหง้าของปัญหานี้ซักที การแก้ต้องดักที่ความคิด อารมณ์ความรู้สึกส่วนตัว ฝึกสติให้มาก ส่วนทางแก้ระดับองค์กรก็คือการกระจายภาระงานของพนักงานอย่างเหมาะสม
.
11. Stress – ความเครียด เพราะมนุษย์เป็นสัตว์สังคม ความเครียดเชิงลบมักมาคุกคามเราโดยไม่รู้ตัว มีปัจจัยย่อยแตกแขนงออกไปได้อีกเพียบ เช่น เรื่องคู่ครอง ความรัก ครอบครัว การงาน การเงิน และอื่นๆ ดังนั้นใครทำงานด้านการบินจึงควรหมั่นสำรวจความเครียดของตัวเองอยู่บ่อยๆ
อาจใช้แบบวัดของโฮล์ม – ราห์ (Thomas Holmes and Richard Rahe) ช่วยในการวิเคราะห์ตัวเองได้ว่ามีคะแนนความเครียดมากเกินไปหรือไม่ และสุ่มเสี่ยงต่อการทำงานไหม
.
12. Fatigue – ความเหนื่อยล้า ความอิดโรย เรื่องนี้ก็สำคัญไม่ยิ่งหย่อนไปกว่าปัจจัยอื่นๆ เป็นปัจจัยส่วนบุคคลที่อาจเกิดผลสืบเนื่องมาจากเรื่องส่วนตัวหรือส่วนรวมก็ได้ เช่น บางคนเกิดมีภาระงานที่ถูกมอบหมายให้ทำนั้นมากเกินไป กลุ่มนี้ได้แก่พวกเดอะแบกขององค์กร ซึ่งผู้บริหารควรโฟกัสเป็นพิเศษ อย่าให้เกิดภาระงานที่โหลดเกินไปกับใครคนใดคนหนึ่ง
.
หรือการจัดสรรเวลาทำงานขององค์กรที่ไม่มีประสิทธิภาพ ให้พนักงานทำงานนอกเวลามากเกินไป ซึ่งในวงการบินจะมีการจำกัดเรื่องเวลาในการทำงานเอาไว้อยู่แล้ว เรากำหนดมาตรฐานเอาไว้ ดังนั้นนักบินหรือพนักงานตำแหน่งอื่นๆจึงควรรู้ข้อจำกัดของตัวเองเวลาทำงานด้วย เช่น ห้ามบินเกินวันละกี่ชั่วโมง นับเวลาอย่างไร สะสมได้นานกี่วัน หรือต้องได้พักนานกว่ากี่ชั่วโมงจึงจะเริ่มกลับไปทำการบินใหม่ได้
.
ที่สำคัญ ผู้บริหารหรือเจ้าของบริษัทต้องมองพนักงานให้เป็น ‘คน’ ไม่ใช่ เครื่องจักร’
.
ด้วยเพราะว่าคนย่อมมี Limit วิชาปัจจัยมนุษย์จึงถือกำเกิดขึ้นมา
.
หากสังเกตปัจจัยทั้งหมดดีๆ จะพบว่าวัฒนธรรมองค์กรนั้นมีอิทธิพลต่อปัจจัยทั้งหมด 12 อย่าง ไม่ทางตรงก็ทางอ้อม รวมไปถึงการบริหารจัดการคนขององค์กรด้วย
.
เคยได้ยินครั้งหนึ่ง บางบริษัทได้รับรายงานว่ามีนักบินหลับขณะบิน ขาดการติดต่อกับเจ้าหน้าที่ควบคุมการจราจรทางอากาศ แล้วสะดุ้งตื่นขึ้นมาเมื่อบินใกล้ถึงสนามบิน (ตอนนั้นใช้ระบบอัตโนมัติบิน)
.
ผลการสืบหารากของปัญหาก็พบว่า นักบินทั้งสองคนที่บินด้วยกันนั้นมีความอ่อนเพลีย อิดโรยมาก สืบย้อนไปอีกก็พบว่าคนจัดตารางบินได้จัดนักบินที่มีชั่วโมงการทำงานสะสมมามากทั้งคู่ โดยจัดมาบินด้วยกัน สืบย้อนไปอีกก็พบว่าบริษัทนั้นมีจำนวนนักบินที่น้อยเกินไป
.
เรื่องนี้สามารถเจาะลึกถึงแก่น ถึงรากเหง้าของปัญหา ก็จะพบว่า .. ไม่ว่าความเหนื่อยล้าก็ดี ความเครียดก็ดี หลายๆอย่างมักมาจากระบบการจัดการขององค์กรทั้งสิ้น
.
หรือแม้แต่บางหน่วยงานที่ทำงานกันแบบชิวๆเกินไป ไม่มีกฎยึด ไร้หลักปฏิบัติ หรือทำตามๆรุ่นพี่ที่สืบทอดกันมา กลายเป็นบรรทัดฐานของการทำงาน สร้าง Norms ที่เพี้ยนๆกันมา
.
ด้วยเหตุนี้..บทความนี้จึงเลือกที่จะใส่ Norms ไว้ลำดับที่หนึ่งของทุกปัจจัย ด้วยเพราะเห็นว่าสำคัญและเป็นสิ่งที่แก้ไขยากที่สุด อาจจะฉีกตำรา Dirty Dozen อื่นๆที่มักจะใส่ Norms ไว้ลำดับสุดท้าย
.
ส่วนปัจจัยอื่นๆนั้นก็มักจะมีสาเหตุลึกๆมาจากทัศนคติส่วนตัวของใครของมัน
.
แต่สาระไม่ใช่การลำดับความสำคัญของปัจจัย เพราะสาระที่แท้จริงคือการเชื่อมโยงปัจจัยต่างๆไปสู่รากเหง้าของสาเหตุที่แท้จริงต่างหาก เมื่อรู้ปัจจัยซ่อนเร้นก่อน ก็เท่ากับว่าดักได้ทันในระดับหนึ่ง มันก็ยังดีกว่าไม่ดักมันไว้เลย
.
ที่สำคัญ..จงเชื่อมั่นเสมอว่า
.
“Safety is everyone’s responsibility. When we’re mindful, we protect each other.”
.
ความปลอดภัยเป็นของทุกคน และยิ่งเราตระหนัก มันก็เหมือนเราได้ปกป้องกันและกันแล้ว อย่าได้ปล่อยให้ความปลอดภัยเป็นของใคร..คนใดคนหนึ่ง
เพราะปัจจัยซ่อนเร้นมันน่ากลัว มันซ่อนอยู่ และมันมักไม่ค่อยมีใคร..ที่จะสนใจมัน
….
สาระเพิ่มเติม
.
ทฤษฎี Dirty Dozen ถูกคิดค้นโดย Gordon Dupont ผู้ที่ทำงานกับ Transport Canada โดยในปี 1993 เขาได้คิดโมเดล Dirty Dozen ขึ้นมาเพื่อลดข้อผิดพลาดจากการทำงานในอุตสาหกรรมการบินของแคนาดา ในช่วงแรกได้นำโมเดลนี้ไปใช้กับงานด้านการซ่อมบำรุงอากาศยาน และต่อมาทฤษฎีนี้ได้ถูกแพร่หลายและนำไปใช้กับงานด้านการบินในอีกหลายภาคส่วนจนถึงปัจจุบัน
.
.
อ่านบทความอื่นๆได้ใน Facebook Page : Hovering Inspirations 👇
https://www.facebook.com/profile.php?id=61558412223812&mibextid=ZbWKwL