ความผิดพลาดของมนุษย์ (Human Error)

เมื่อเกิดอุบัติเหตุทางอากาศ หรือแม้แต่อุบัติเหตุใดๆก็ตาม การโทษว่าเป็น “ความผิดพลาดของคนนั้น คนโน้น คนนี้” อาจฟังดูตรงไปตรงมาดี ทั้งที่ความจริงแล้ว .. มันตื้นเกินไป เพราะเรายังไม่ได้มองให้ลึกไปถึง รากเหง้าที่แท้จริง หรือ เงื่อนไขที่เอื้อให้ความผิดพลาดเหล่านั้น กลายเป็นอุบัติเหตุที่ไม่มีใครอยากให้มันเกิด

.

แนวคิดด้าน Human Factors ได้วางกลยุทธ์เอาไว้ 2 แนวทางสำหรับการจัดการกับความผิดพลาด ได้แก่

.

1. ลดโอกาสที่ข้อผิดพลาดจะเกิดขึ้น

2. ลดผลกระทบที่เกิดจากความผิดพลาดให้เหลือน้อยที่สุด

.

ความผิดพลาดทั้งหมด ล้วนแล้วแต่เกิดจากการกระทำที่ไม่ปลอดภัย มีทฤษฎีหนึ่งที่ใช้อธิบายเรื่องนี้ได้เป็นอย่างดี

.

ทฤษฎีและโมเดลของ Human Error โดย James Reason Model

.

โมเดลนี้ได้แบ่งการกระทำที่ไม่ปลอดภัยเอาไว้ 4 แบบ ได้แก่

.

1. Slips (เผลอทำผิด)

.

– ทำสิ่งที่ไม่ได้ตั้งใจ เช่น หมุนความถี่วิทยุผิด

– เกิดจากมือไว ใจลืม มักเป็นผลจากการขาดสมาธิ หรือการรับรู้ที่ผิดเพี้ยนไปในขณะนั้น

.

2. Mistakes (วางแผนผิด)

.

– คิดว่าแผนถูก แต่จริงๆ กลับผิด มันคือความผิดพลาดที่เกิดจากการวางแผน ยกตัวอย่างเช่น

เราขับรถไปทำงานตอนเช้า เจอรถติด เห็นแล้วรู้สึกผิดปกติ จึงวางแผนใช้เส้นทางใหม่ → ดูเหมือนดี → แต่กลับเจอถนนปิด เพราะมีงานซ่อม หนักเข้าไปกว่าเดิมอีก ทำให้แผนล้มเหลว เพราะเราไม่มีข้อมูลที่ครบครันก่อนตัดสินใจ

.

สรุปคือ เราไม่ได้ “ทำพลาด” แต่เรา “วางแผนผิด จนทำให้พลาด” มักเกิดจากความเข้าใจคลาดเคลื่อนหรือการใช้ความรู้ที่ผิด

.

3. Lapses (หลงลืม)

.

– ตั้งใจถูก แต่ ลืมทำไปเลย ลืมทำสิ่งที่ควรทำ เช่น ลืมกางล้อก่อนลงจอด

– มักเกิดจากขาดสมาธิหรือความจำชั่วขณะ มันคือสภาวะความจำหลุด

.

4. Violations (จงใจฝ่าฝืน)

.

– รู้ว่าผิดกฎ แต่ก็ยังทำ เช่น บินต่ำผิดกฎหมายอย่างตั้งใจ

– ไม่ใช่ “พลาด” แต่คือ “เลือกจะละเมิด”

.

ทั้ง Slips (เผลอทำผิด) Lapses (หลงลืม) และ Mistakes (วางแผนผิด) จัดได้ว่าเป็น Error (ความผิดพลาด) ในขณะที่ Violations (จงใจฝ่าฝืน) ไม่ถือเป็น Error

.

เมื่อเจาะต่อในเรื่องของ Error ก็สามารถแบ่งกลุ่ม ได้ออกเป็นอีกสองกลุ่มคือ กลุ่มที่ 1- Execution Errors (ผิดพลาดในการปฏิบัติ) หมายถึง แผนดี → ตั้งใจทำ → แต่ ทำผิด หรือ ลืมทำ ซึ่งก็คือ Slips (เผลอทำผิด) และLapses (หลงลืม) นั่นเอง

.

สำหรับกลุ่มที่ 2 คือ Planning Errors (ผิดพลาดจากการวางแผน) หมายถึง ตั้งใจทำ → ลงมือทำได้ถูกต้อง → แต่ แผนผิดตั้งแต่แรก นี่คือเรื่องของ Mistakes (วางแผนผิด)

.

เมื่อมนุษย์ที่ไม่สามารถสร้างผลลัพธ์ได้ตามที่ตั้งใจไว้ ความผิดพลาดจะปรากฎขึ้นมา ในที่นี้ตำราของนักบินได้อธิบายระดับเชิงพฤติกรรมเอาไว้โดยแบ่งออกเป็น 3 ระดับ (อ้างอิงจาก Rasmussen’s Model – โมเดลของ เจนส์ รัสมุสเซน)

.

เขาบอกว่า พฤติกรรมของมนุษย์แบ่งได้ 3 ระดับ ซึ่งแต่ละระดับก็จะส่งผลให้เกิด “ความผิดพลาด” ที่แตกต่างกันไป ต่อไปนี้คือคำอธิบายให้เข้าใจง่ายๆ

.

1. Skill-Based (ทำไปโดยอัตโนมัติ)

.

– เป็นทักษะที่ฝึกจนชิน เช่น การควบคุมคันบังคับ

– ความผิดพลาดเกิดขึ้นเมื่อไหร่ก็ตาม ที่กล้ามเนื้อร่างกายทำสิ่งต่างๆได้โดยอัตโนมัติ จะเกิดการทำเร็วไป ช้าไป แรงไป หรือพลาดในบางจังหวะ ยกตัวอย่างเช่น นักกีฬาแบดมินตันที่มีเบสิกท่าทางแน่นแล้ว แต่ก็ยังตีลูกพลาดได้ ถ้าสมาธิหลุด พลั้งเผลอเมื่อไหร่ ก็ตีพลาดเมื่อนั้น

– พฤติกรรมนี้ส่งผลให้เกิด Slips (เผลอทำผิด) และ Lapses (หลงลืม) นั่นเอง

.

2. Rule-Based (ทำตามกฎที่เคยได้เรียนรู้เข้าใจมา)

.

– ใช้ความรู้ที่มีอยู่แล้วในรูปแบบของกฎหรือขั้นตอน เช่น “ถ้า A เกิด ต้องทำ B” “ถ้ามีข้อขัดข้องแบบนี้ ต้องแก้ไขตามขั้นตอนแบบนี้

– ความผิดพลาดจะเกิดขึ้นเมื่อ “ใช้กฎผิด” หรือ “จำกฎถูก แต่ดันใช้ผิดเวลา”

– พฤติกรรมนี้ส่งผลให้เกิด Mistakes (วางแผนผิด) นั่นเอง

.

3. Knowledge-Based (ต้องคิดวิเคราะห์)

.

– ใช้เมื่อเจอปัญหาใหม่ ต้องวิเคราะห์ด้วยความรู้และประสบการณ์

– ต้องอาศัยความเข้าใจเชิงลึก การประเมินสถานการณ์ และการตัดสินใจบนข้อมูลที่จำกัด

– ความผิดพลาดเกิดจาก ข้อมูลไม่พอ ความรู้ไม่ครบถ้วน วิเคราะห์ผิด เข้าใจสถานการณ์ผิด

– พฤติกรรมนี้ส่งผลให้เกิด Mistakes (วางแผนผิด)

….

แปลความหมายโดยรวมคือ

.

ยิ่งสถานการณ์ซับซ้อน — ยิ่งพึ่งการคิดเยอะ — ยิ่งมีโอกาสผิดโดยไม่รู้ตัว และแก้ไม่ทัน

.

นี่คือเหตุผลว่าทำไมในการฝึกนักบิน เราจึงเน้นการฝึกสถานการณ์ฉุกเฉินซ้ำๆ

.

เพื่อลดจำนวน “การตัดสินใจใหม่จากศูนย์”

.

ให้ร่างกายและสมองสร้าง “กฎ” หรือ “ปฏิกริยาอัตโนมัติ” อย่างถูกต้องแม่นยำขึ้นมา

.

สถิติที่น่าสนใจคือ สัดส่วนของพฤติกรรมที่เกิดจาก Skill-Based มีความถี่ในการเกิดบ่อยสุด (คิดเป็น 61%) เพราะเป็นทักษะที่มนุษย์ใช้ในการทำงานเป็นประจำ รองลงมาคือพฤติกรรมที่เกิดจาก Rule-Based คิดเป็น 27% ซึ่งพบบ่อยในสถานการณ์ที่คุ้นเคย ในขณะที่พฤติกรรมที่เกิดจาก Knowledge-Based นั้นพบได้น้อย คิดเป็น 11% แต่ถ้าเกิดขึ้นเมื่อไร ความเสี่ยงและผลลัพธ์ของความผิดพลาดนั้นจะสูงมากๆ

.

ถามต่อว่า แล้วความผิดพลาดเชิงพฤติกรรมเหล่านี้ เมื่อถูกตรวจพบแล้ว สัดส่วนในการแก้ไขนั้นเป็นอย่างไร

.

Skill-Based ตรวจพบ 86% แก้ไขได้ 70%

Rule-Based ตรวจพบ 73% แก้ไขได้ 50%

Knowledge-Based ตรวจพบ 70% แก้ไขได้ 25%

.

จากข้อมูลสถิติเชิงตรวจเลข บอกได้เลยว่า ความผิดพลาดที่พบน้อยที่สุด (Knowledge-Based) กลับ อันตรายที่สุด ! เพราะว่าตรวจเจอและแก้ไขยากที่สุด เพราะต้องอาศัยความรู้ ความคิดวิเคราะห์ และมักเจอกับ Bias (เช่น ตัดสินใจโดยใช้ข้อมูลที่น่าจดจำมากกว่าข้อมูลที่สำคัญ)

.

(ถึง Skill-Based จะเกิดบ่อยสุด แต่ก็มัก ตรวจพบและแก้ไขได้ง่ายกว่าแบบอื่นๆ)

.

….

.

วกกลับมาต่อถึง ‘รากเหง้า’ ของอุบัติเหตุต่างๆที่เกิดขึ้น มันจะดีถ้าสืบค้นได้ลึกถึงต้นตอที่แท้จริง ว่าสิ่งต่างๆที่เกิด มันเกิดขึ้นจากความผิดพลาดแบบใด และเป็นพฤติกรรมระดับใด

.

ซึ่งส่วนใหญ่แล้ว อุบัติเหตุต่างๆมักไม่ได้เกิดจากความผิดพลาดเดียว หรือพฤติกรรมแบบเดียว มันคือส่วนผสมของความหายนะที่รอวันปรากฎ

.

การมุ่งชี้ประเด็นไปแค่เพียงว่า ต้นตอเกิดจากคนนั้น คนโน้น คนนี้ จึงเป็นเพียงแค่กิจกรรมการ “ล่าแม่มด” แต่ยังไม่เข้าใจอย่างถ่องแท้ว่า “ทุก Error ล้วนมีรากเหง้า”

.

บางครั้งมันเริ่มจากสิ่งเล็กน้อย บางครั้งมันเริ่มจากแผนที่ดูดี .. แต่แผนนั้นดันผิดตั้งแต่ต้น และบางครั้งมันเกิดจากความรู้แบบผิดๆ ซึ่งถือได้ว่าเป็นอันตรายเงียบที่โหดที่สุด

.

และ เมื่อสืบได้ลึกพอถึงต้นตอ ก็ต้องมาพิจารณาต่อว่า อะไรคือมูลเหตุของต้นตอเหล่านั้น

.

ไม่ใช่แค่เรื่องการบิน เรื่องการซ่อมบำรุง เรื่องการทำงานในออฟฟิต และเรื่องอื่นทั่วๆไปในชีวิตประจำวัน

.

ทักษะการคอนโทรลเครื่องไม่ดีเหรอ หลงลืมเพราะอะไร สมาธิหลุดเพราะอะไร มีปัญหากับที่บ้าน ทะเลาะกับแฟนรึปล่าว กินข้าวน้อยไปไหม

.

ทำผิดกฎเพราะอะไร ทำไมลืม ลืมเพราะอะไร คนน้อยไปไหม งาน 10 อย่าง ฝากไว้กับคนเพียงคนเดียว มันใช่ไหม ?

.

วิเคราะห์ข้อมูลผิด ไม่รู้สิ่งที่ควรรู้ เพราะอะไร การฝึกอบรมเพียงพอไหม ตำราเรียนทันสมัยรึปล่าว ช่างซ่อมบำรุงได้รับการอบรมในข้อมูลที่อัปเดตเพียงพอไหม แล้วยังไงต่อ ?

.

ในอดีต หน่วยงานระดับหัวสนับสนุนและตระหนักในเรื่องนี้ขนาดไหน งบประมาณทุ่มให้เพียงพอหรือไม่ ถูกจุดไหม หรือโกงกินกันไปหมด เช้าชามเย็นชามกันไปวันๆ จนหลงลืมคนหน้าด่านที่ต้องออกรบ ออกภาคสนามจริงๆในทุกวัน

.

สิ่งเหล่านี้ มันต้องสืบให้ลึกลงถึงระดับ “สันดาน” ขององค์กร

.

และเมื่อสืบได้ลึกสุดแล้ว ก็เท่ากับตอบโจทย์กลยุทธ์ของศาสตร์ด้านนี้ นั่นคือ

.

เราจะสามารถหาทางร่วมกันได้ที่จะ .. ลดโอกาสที่ข้อผิดพลาดต่างๆจะเกิดขึ้น และลดผลกระทบที่เกิดจากความผิดพลาดให้เหลือน้อยที่สุดเท่าที่เราจะสามารถทำได้

.

….

.

อ้างอิงความรู้จากตำราบริสโตวิชา Human Performance & Limitations และเว็บไซต์ Skybrary

.